垂杨柳医院微生物学检验报告单-法治要闻

审稿：周超群广州市宝山区卫生和计划生育执委会监督所

阎颖杭州人民诊所

杨莲西安省洋县西医诊所

学者初审：宁永忠复旦中学附属垂杨柳诊所

微生物学检测报告单1

姓名：***年纪：32岁性别：男出院号：2018***08

送检科室：喘气科床号：3床送检大夫：***确诊：待查

送检目的：真菌鉴别+药敏送检标本：尿液编号

血培养（手动仪器法）结果：五天培养，无病菌生长

微生物学检测报告单2

姓名：***年纪：32岁性别：男出院号：2018***08

送检科室：喘气科床号：3床送检大夫：***确诊：咽痛待查

送检目的：真菌鉴别+药敏送检标本：尿液编号

血培养（手动仪器法）结果：检出羊布鲁菌

未进行

当您看见同一个病人同一份尿液标本真菌培养的两张结果完全不一样的检测报告单，您怎样看？

报告错了？标本错了？？张冠李戴？？？

不明白？我们一起先来认识一下布鲁氏菌。

一、布鲁氏菌的生物学性状

布鲁氏菌为胞内寄生菌，专性厌氧，营养要求高，多数杆菌培养时还要多种多肽、硫胺素、烟酸和生物素等，可在普通培养基中加入血浆或肝渗液进行培养。初次分离需5%-10%的CO2，生长平缓，培养2-3天出现菌落，4-5天后菌落半径可达2-3mm，菌落无色、半透明、表面光滑、无溶血，革兰染色为革兰阳性球菌株，革兰染色时酸性复红着色盲，可延长染色时间至3分钟，镜下菌体较小，呈细沙状，偶见聚集成小团。触酶阴性，氧化酶阴性人得羊布病的症状及治疗方法，脲酶迅速阴性。

有文献报导使用全手动血培养系统阴性率40-70%，平均培养时间5.7d(3-12d)，使得生长曲线缓慢。布鲁菌在自然环境中抵御力很强，在烘干土层中可生存数月，在皮毛中、乳及乳制品、冻肉中时间生存较长，对常用的化学杀菌方式和物理杀菌剂敏感，加热60℃或阳光下曝晒10~20min可杀害该菌，5%的石灰水、2%的来苏儿、0.2%的漂白粉均可以在数分钟内将该菌谋害。

二、如何把握容易漏检的布鲁氏菌

因为布鲁氏菌生长比较平缓，菌落细小，血培养的生长曲线比较缓慢，血培养仪器报阳时间较长，一般会少于常规五天报告阳性的时间，很容易在第五天就报告阳性而不再继续观察。

因此我们可以适当提高观察时间，非常是临床大夫假如得悉病人发病前与牲畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有紧密接触史，或生活在布鲁菌病流行区，并有低热，无力，失眠，胸肌和肘部头痛，或伴有肝、脾、淋巴结和乳房肿胀等表现，高度担心是布鲁菌病病人时人得羊布病的症状及治疗方法，应告知微生物室检测人员其流行病学史及临床病症。

检测人员则可延长培养时间至7天及以上，紧密关注其生长状况，并进行血培养的盲传，传至平皿后也需延长培养时间至48小时（2天）以上并留意其生长状况，真菌革兰染色时可延长酸性复红染色，或则进行瑞氏染色，以便观察和判别。

另外，但是血培养是确诊包括布鲁菌病在内的真菌传染的金标准，但布鲁球菌培养阴性率仅40%~70%。骨髓培养有更高的敏感性，更短的培养时间，尤其对于评估既往用过抑菌抗生素的病人应优先考虑采取骨髓培养。布鲁氏菌也可从脓液、组织、脑脊液、胸水、关节液和中培养。

而布鲁菌病血浆凝集实验是布鲁菌病确诊最常用的简略迅速检查方式，但特异性较多，部份阴性结果并且不能分辨是既往传染还是现患传染，仅可作为辅助确诊。

小结三个把握布鲁氏菌的策略：

1.多与临床大夫勾通，仔细打听病人临床病症及接触史。

2.延长培养时间和染色时间，仔细观察真菌菌落型态及染色。

3.必要时降低骨髓培养。

三、检验人员要留意生物安全防护

布鲁氏菌污染环境后产生气溶胶，可发生，非常是临床微生物室更是布鲁氏菌传染的高危区，若在菌种鉴别处理过程中未严苛根据标准进行生物安全防护，易造成试验室人员传染。布鲁氏菌在《人间感染的病原微生物名录》中属于第二类危险程度的真菌，少量样本操作应当在BSL-2级试验室的生物安全柜中进行，而大量活菌操作须在BSL-3级试验室进行，强化试验室防护和标准化操作，避免发生试验室外传染。

四、感染者居然是同学

布鲁氏菌病(又称布鲁菌病，简称布病)是由布鲁氏菌传染导致的一种呈世界范围分布的人畜共患肝病，是最普遍的鸟类源性感染病之一，是《中华人民共和国感染病预防法》规定报告的乙类感染病。白血病的羊、牛等疫畜是布病的主要感染源，其主要通过紧密接触白血病的牲畜后经损毁的脸部伤疤或吞咽未灭菌的牲畜奶和奶制品而传染布鲁氏菌。

在开篇我们的这份报告是何种状况呢？培养第四天时，血培养仪报案阴性，抽取培养物革兰染色未见真菌，转种的血平板、中国蓝平板培养2天无病菌生长，然后就觉得血培养仪报假阴性，发出血培养阳性报告。假如血培养仪器未报案，按血培养手动仪器厂商推荐的5天培养时间，我们通常只是在第五天发报告“五天培养，无病菌生长”。幸好的是，转种的平板并没有扔，又继续培养了24小时，意外发觉血平板上长出了针尖状、无色、细小薄膜状生长物，通过菌落型态及生长平缓的特性，担心是布鲁氏菌，活检革兰氏染色，并延长酸性复红染色的时间至3分钟，镜下仔细观察，发觉革兰阳性小球菌，菌体较小，呈细沙状，做触酶、氧化酶、脲酶实验，结果均为阴性。选用VITEK-2-全手动微生物鉴别仪进行鉴别，最终确觉得羊布鲁菌。

立刻联系专员大夫，得悉病人是班主任，并无牲畜接触史，验血做初筛实验，平板凝集实验(PAT)结果为阴性。再度打听病人，才晓得，虽无牲畜接触史，但其居住地常有私人牵羊在街边现场挤出的新鲜生牛奶转让，近来几个月一直买来稍加热就喝，所以断定此病患是因为传染了羊布鲁菌而造成布鲁氏菌病。但布鲁氏菌在《人间感染的病原微生物名录》中属于危险程度分类的第二类细菌，大量活菌操作应当在BSL-3级试验室进行，因为多方面的成因，布鲁菌的常规药敏实验并未举行。

五、布鲁氏菌的临床确诊与治愈

布鲁氏菌可侵害人体的网状内皮系统，导致多系统多脏器损害。潜伏期通常为1-3周，平均为2周。部份病例潜伏期更长。急性期病例以咽痛、乏力、多汗、肌肉、关节酸痛和肝、脾、淋巴结肿胀为主要表现。慢性期病例多表现为髌骨损害、长期低热等等。多样的临床表现降低了临床大夫对布鲁菌传染作出初期、正确确诊的难度，造成误诊。有报导临床有将布鲁菌病误诊为痛风病、结核病、腰椎病、及等。

1.布鲁氏菌病的确诊：

应结合流行病学史、临床表现和试验室检测进行确诊。

（1）流行病学史：发病前与牲畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有紧密接触史，或生活在布病流行区的市民等。

（2）临床表现：临床病症多样，可导致咽痛、乏力、多汗、腰背痛、肌肉和肘部头痛，或伴有肝、脾、淋巴结和乳房肿胀等表现。

（3）试验室检测：

①细菌培养检出布鲁氏菌是“金标准”。

②白细胞计数多正常或过低，腮腺细胞相对增多，有时可出现异常腮腺细胞，少数病例红细胞、血小板降低。

③平板凝集实验：虎红平板(RBPT)或平板凝集实验(PAT)结果为阴性，可适于初筛。(SAT)：效价为1：100++及以上或病史一年以上效价1：50++及以上；或半年内有布鲁氏菌卡介苗接种史，效价达1：100++及以上者。

2.布鲁氏菌病的抑菌治愈：

布鲁球菌为胞内寄生菌，医治时需选择就能渗透至巨噬细胞内，且在细胞内碱性环境能发挥作用的抗生素。依据《布鲁菌病诊治学者共识》原则为初期、联合、足量、足疗程服药，必要时延长疗程，以避免发作及慢性化。常用类、利福霉素类抗生素，亦可使用喹诺丙酮、磺胺类、氨基糖甙类及三代青霉素类抗生素。WHO推荐的方案为服用多西环素200mg/d,联合600-900mg/d,坚持使用6-8周。治愈过程中留意检测、肝肾功能等。

六、布鲁氏菌的防治

人群中布鲁菌病的发生主要受该地区植物布鲁菌病灾情的影响。为了剿灭布鲁菌病，世界卫生组织在1998年就提出了三方面工作重点，阻断植物间传播，对无布鲁菌病的畜群和地区持续检测；确诊、扑杀受传染植物，推行无布鲁菌病的畜群和地区；给植物接种免疫，以降低流行。现在在使用的卡介苗主要防治羊种(B.)和牛种布鲁菌(B.)导致的癌症,均为减毒活卡介苗。接种途径为胸肌肌注、皮下肌注或鼻窦接种。现有的植物用卡介苗均能传染人且引起一定害处，所以不能适于人布鲁菌病的防治。