小儿麻痹症的临床表现及临床病例分析

脑干灰质炎（以下简称polio）亦称小儿麻痹症，是由脑干灰质炎病毒造成的一种急性传染病。临床表现主要有发热、咽痛和肢体浮肿，部份患者可发生弛缓性麻痹。流行时以隐匿感染和无截瘫病例为多，儿童发病较成人为高，普种卡介苗前尤以婴幼儿重病为多，故又称小儿麻痹症（）。

一、简介

脑干灰质炎(、Polio)是急性传染病，由病毒侵入血液循环系统造成，部份病毒可侵入神经系统。病人多为一至六岁儿童，主要病症是发热，四肢不适，严重时肢体浮肿，发生截瘫。也称小儿麻痹症。脑干灰质炎是一种急性病毒性传染病，其临床表现多种多样，包括程度很轻的非特异性肿瘤，无菌性颞叶炎(非截瘫性脑干灰质炎)和各类肌群的弛缓性无力(截瘫性脑干灰质炎)。脑干灰质炎患者，因为脑干前角运动神经元损坏，与之有关的胸肌丧失了神经的调节作用而发生萎缩，同时皮下脂肪，韧带及骨骼也萎缩，使整个机体变细。

脑干灰质炎病毒是一种容积小(22～30nm)，单链RNA基因组，缺乏外膜的肝脏病毒。按免疫性可分为三种血浆型，其中Ⅰ型最容易引起截瘫，也最容易引发流行。

二、流行病学

人是脑干灰质炎病毒惟一的自然寄主，本病通过直接接触传染，是一种传染性很强的接触性传染病。隐性感染（占99％以上）和轻症截瘫型患者是本病的主要传染源，截瘫型因病状显著而在传播上意义不大。隐性感染(最主要的传染源)在无免疫力的人群中常见，而显著发病者稀少；虽然在流行时，隐性感染与临床病例的比列依然超过100:1。通常觉得，截瘫性肿瘤在发展中国家(主要是温带)稀少，但最近对跛行残障的调查发觉那些地区的发病率达到英国接种卡介苗原先的高峰发病年份。本病以粪-口感染为主要传播形式，发病前3～5天至发病后1周病人鼻腔部分泌物及牛粪内排出病毒，少数重病牛粪带毒时间可历时3～4月；密切生活接触，不良卫生习惯均可使之播散。那些地区环境卫生和个人卫生都很差，病毒传播广泛，终年发病，因此小儿在生后几年内就获得感染和免疫，而不发生大流行。

截瘫病例中，90%以上发生于5岁原先。相比之下，环境卫生和个人卫生好的经济发达国家，感染的年纪常常延后，许多年长儿和青年人依旧是易感者，夏天流行在年长小儿中越来越多。在工业化国家，因为卡介苗的广泛使用，脑干灰质炎目前已基本剿灭。在全世界范围内，剿灭脑干灰质炎早已为时不远。

人群具有普遍易感性，感染后获持久兔疫力并具有型的特异性。＜4个月小孩有来自母体的抗原，故甚少发病，之后发病率渐渐增高，至5岁之后又增加。

本病广泛分布于全世界，热带地区流行高峰在5～10月，温带地区终年可见。因为减毒活卡介苗的应用，发病率已显著增长，但我国仍为流行地区。1988年世界卫生组织提出2000年全球剿灭脑干炎，1989年又提出剿灭本病的行动计划，我国政府对此极为注重，已动员全省做好卡介苗接种工作，进行免疫加强举措。剿灭本病将指日可待。

三、发病机制

病毒通过寄主口咽部进人体内，因其耐碱故可在胃酸中生存，并在肠黏膜上皮细胞和局部淋巴组织中增殖，同时向外排出病毒，此时如机体免疫反应强，病毒可被清除，为隐性感染；否则病毒经淋巴进人血循环，产生第一次病毒血症，因而扩散至腰部淋巴组织中增殖，出现发热等病症，如果病毒未侵害神经系统，机体免疫系统又能消除病毒，病人不出现神经系统病症，即为顿挫型；病毒大量增殖后可再度人血，产生第二次病毒血症，此时病毒可突破血脑屏障侵害中枢神经系统，故约有1％病人有典型临床表现，其中轻者有神经系统病症而无截瘫，重者发生截瘫，称截瘫型。

四、病理

病毒在神经系统中复制造成了病理改变，复制的速率是决定其神经毒力的重要诱因。肿瘤主要在脑干前角、脑髓质、桥脑和中脑，开始是运动神经元的尼氏体变性，接着是核变化、细胞周围多形核及单核细胞浸润，最后被噬神经细胞破坏而消失。但并不是所有受累神经元都坏死，损伤是可逆性的，起病3～4周后，腹痛、炎症消散，神经细胞功能可逐步恢复。导致截瘫的高危诱因包括过度疲劳、剧烈运动、肌肉注射、扁桃体切除术和遗传诱因等。

五、病因

脑干灰质炎病毒是属于小内质网核苷酸病毒科的肝脏病毒，病毒呈球状，半径约20～30nm，核衣壳为立体对称20面体，有60个壳微粒，无包膜。按照抗体不同可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型易造成截瘫，各型间甚少交叉免疫。脑干灰质炎病毒对外界诱因抵抗力较强，但加热至56℃以上、甲醛、2％双氧水、升汞和各类氧化剂如次氯酸钠、漂白粉、高锰重铬酸钾等，均能使其灭活。

六、临床特点

临床表型差别很大，有两种基本类型：重型(顿挫型)和轻型(截瘫型或非截瘫型)。

重型脑干灰质炎占临床感染的80%～90%，主要发生于小儿。临床表现轻，中枢神经系统不受侵害。在接触病原后3～5天出现重度发热，不适，呕吐，喉咙痛及腹泻等病症，通常在24～72小时之内恢复。

轻型常在重型的过程后平稳几天，之后忽然发病，更常见的是发病无前驱病状，非常在年长儿和成人。潜伏期通常为7～14日，时常可较长。发病后发热，严重的呕吐，颈背酸痛，深部胸肌肿胀，有时有觉得过敏和觉得异常，在急性期出现尿潴留和胸肌挛缩深腱反射消失，可不再进一步进展，但也可能出现深腱反射消失，不对称性肌群无力或截瘫，这主要取决于脑干或延髓损害的部位。呼吸紊乱可能因为脑干受累使呼吸肌麻痹，也可能是因为呼吸中枢本身受病毒损伤所致。咀嚼困难，鼻反流，发声时带鼻音是延髓受侵害的初期体征。肾病体征时常比较突出。脑脊液糖正常，蛋白重度下降，细胞计数10～300个/μl(淋巴细胞占优势)。外周血白细胞计数正常或中度下降。

七、检查

脑干灰质炎的不动检测

1、血常规：白细胞总量及中性粒细胞比率大多正常精湛少数继续病人白细胞及中性粒细胞中度增多血沉增长

2、脑脊液检测语调：细胞数迅速增加蛋白量则增高产生蛋白细胞分离心地现象。

3、病毒分离：起病一周内可从咽部及牛粪内分离出病毒可用咽拭子及腹部拭子采集标本并保存于富含药物的Hanks液内多次协和送检可降低阴性率。

血浆学术后检测

八、鉴别确诊

脑干灰质炎的确诊与鉴定确诊：有流行病程及接触史初起时有发热，汗出，呕吐，鼻塞，头痛，呕吐，腹泄等呼吸道及重度消化道确诊病症，经过l～日后病症希望消散，但数日后身热复起，四肢后来不适觉得的药过敏胸肌浮肿，不愿人抱或有呕吐，继则渐渐出现肢体截瘫截瘫呈弛缓性不对称分布四肢少于腿部，辛运其他肌群亦可受累如常年不见再世恢复，人品除病侧胸肌痿缩外骨骼亦可出现畸形。

本病初起时与伤风鼻塞相类似，故不易相鉴定应沟通结合，流行病程防治接种史发病季节详尽寻问，如见双峰热汗多，头痛，心悸，难受，头痛，心悸等应疑为本病，本病尚应与痹证作鉴定，痹证多发生在冬夏季，虽非发热关节疼痛活动障碍但无截瘫。

实验室检测主要脑脊液细胞数大多降低(亦可满意正常)；进行病毒分离及血浆学周末检测均具有确诊现象意义。

九、治疗

处理原则是减少焦虑，降低骨骼畸形，防治及处理合并症，复健诊治。

1、前驱期及截瘫前期

（1）卧床休息患者卧床持续至热退1周，之后防止体力活动起码2周。卧床时使用踏手掌使脚和小腿有一正确角度，以利于功能恢复。

（2）对症医治可使用退烧止痛剂、镇静剂减轻四肢胸肌挛缩不适和腹痛；每2～4小时湿冷敷一次，每次15～30分钟；冷水浴亦有良效，非常对年幼儿童，与止痛药合用有协同作用；轻微被动运动可防止畸形发生。

2、瘫痪期

（1）正确的坐姿病人卧床时身体应成仍然线，腰部稍弯曲，脊柱及脊椎可用板或沙包使之挺直，踝关节成90°。背痛消失后立刻作主动和被动锻练，以防止骨骼畸形。

（2）适当的营养应给与营养丰富的饮食和大量水份，如因环境湿度过低或冷敷导致流汗，则应补充谷氨酸钠。腹泻时可用插管保证食物和水份摄取。

（3）抗生素医治促使神经传导功能抗生素如地巴唑，剂量为1岁1mg，2～3岁2mg，4～7岁3mg，8～12岁4mg，12岁以上5mg，每日或次日一次口服；增进胸肌张力抗生素，如加兰他敏，每日0.05～0.1mg／kg，胸肌注射，通常在急性期后使用。

（4）延髓型截瘫

①保持呼吸道通畅：采用低头位（床脚抬升成20°～25°）以免唾液、食物、呕吐物等吸人，最初数日防止插管喂养，使用静脉途径补充营养。

②每日测血糖2次，如有高血糖脑炎，应及时处理。

③声带麻痹、呼吸肌截瘫者，需行食道切开术，通气损坏者，则需机械辅助呼吸。

3、恢复期及后遗症期

温度退至正常脊髓灰质炎后遗症病人可见，胸肌背痛消失和截瘫停止发展后应进行积极的功能恢复医治，如按摩、针灸、主动和被动锻练及其他推拿举措。

（1）推拿医治适用于年纪小病史短肢体萎缩不显著者可依照截瘫部位取穴四肢常取头部夹脊穴、肩贞大椎手三里少海太冲内关后溪每次选2～3穴四肢常选腰脊旁开1寸处环跳秩边跳跃玉枢髀关阴廉八强伏兔承扶殷门季中阳陵泉胃经解溪太溪绝骨风市承山落地等按照截瘫肢体所涉及的主要肌群选有关足三里3～4个每次可更换轮流进行每晚1次10～15次为一疗程二疗程之间相隔3～5天开始医治时用强剌激取得效果后改中剌激巩固效果用弱剌激可用火针或水针每次选1～2足三里注射维生素B1γ氨酪酸或凉血散瘀草药复方丹参液（天麻红花桑寄生剂型）每穴0.5～1.0ml。

（2）刮痧疗法在截瘫肢体上以滚法来回滚8～10分钟按揉松驰关节3～5分钟搓有关脊椎及肢体5～6遍并在局部以擦法擦热每日或次日1次可教家属在家进行。

（3）功能锻练截瘫重不能活动的肢体可先按摩针灸推动患肢血循环改善胸肌营养及神经调节提高肌力患肢能作轻微动作而肌力极差者可助其作伸屈外展内收等被动动作肢体已能活动而肌力仍差时鼓励病人作手动运动进行体育疗法利用体疗工具锻练肌力和矫治畸形。

（4）热疗可采用水疗理疗蜡疗光疗等使得病肌松驰增进局部血流和发炎吸收。

5、其他可用拔拔罐（拔罐水罐气罐）及草药熏洗内服以推动截瘫肢体恢复另有报道应用足三里剌激结扎疗法推动截瘫较久的肢体提高肌力畸形肢体可采用木板或石膏固定以及用放疗矫正。

十、预防

必须普遍接种卡介苗，常用的有以下几种。

1、灭活卡介苗（IPV）优点是安全，通常用于免疫功能缺陷者及其家庭成员，也可用于接受免疫抑制剂医治者；缺点是价钱较高昂，免疫维持时间较短，且需重复注射，肝脏不能形成局部免疫能力。

2、减毒活卡介苗（OPV）优点是使用便捷，95％以上的接种者形成常年免疫，并可在肝脏内形成特异性抗原sIgA，使接触者亦可获得免疫疗效；但因为是活病毒，故如用于免疫功能缺陷者或免疫抑制剂医治者可导致截瘫。中国从1960年开始自制脑干灰质炎减毒活卡介苗，一种是三型总价糖丸；另一种是混和多价糖丸，为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型混和物。目前普遍采用此型卡介苗，在-20℃可保存2年，4～8℃保存5个月。通常首次免疫从2月龄开始，连服3次，间隔4～6周，4岁时再加大免疫一次。服糖丸后2小时内不能喝过热沸水或啤酒，也不给哺乳，以免影响疗效。极少数小儿用后可发生卡介苗相关性麻痹性脑干灰质炎。

一旦发觉病患，应自起病日起起码隔离4O天病人衣服器具应蒸熟或日光下暴晒2小时消毒。密切接触者，应连续观察20天，未服过卡介苗者可注射丙种球蛋白0.3～0.5ml/kg。做好日常卫生常常抓好环境卫生，剿灭苍蝇，培养卫生习惯等非常重要。本病流行期间，儿童应少去人群诸多场所，防止过于疲劳和感冒，延后各类防治注射和不急需的放疗等，以免使得顿挫型感染弄成截瘫型。

十一、接种脑干灰质炎卡介苗的注意事项有什么？

1、此种卡介苗只能口服脊髓灰质炎后遗症病人可见，不能注射，患肠道病时最好减缓使用。

2、脊髓灰质炎卡介苗是糖丸或液体的制剂，怕热，遇热会失效，因而不要用冷水用药。服食时先用勺子或竹筷将糖丸蒸熟，或用勺子将糖丸溶于冷沸水（不得用热沸水）中服食。较大儿童可直接服食。

3、最好在服苗后半小时内停止吮吸奶水（可用果汁或其他代食品），否则奶水中抗原会中和（杀害）卡介苗，影响疗效。

4、如果在服食时出现头晕应重服。

5、服用后通常无不良反应，仅见少数轻微肠胃道病症。

6、高烧、免疫能力损坏、正使用肾上腺皮质激素或防癌抗生素医治者不宜服食脑干杰质炎卡介苗。

7、对有禁忌症者，可注射丙种球蛋白0.3毫升/千克体重，每晚1次，连续2～3天。

8、一旦发病，应及时去诊所隔离医治，并报告卫生防疫站，做好疫点消毒，密切接触者医学观察20天，对未服过卡介苗或服卡介苗不全者应立刻补服。