2023循证指南:嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊断和管理

《2023循证手册:嗜酸性肉瘤肿性多神经炎的确诊和管理》

导读

嗜酸性肉瘤肿性多神经炎(EGPA)是一种少见的多系统发炎性癌症，属于抗中性粒细胞胞质抗原(ANCA)相关神经炎(AAV)，表型复杂。因为缺少确诊性生物标识物和临床实验嗜酸性肉芽肿性多血管炎，大夫在确诊和治愈该病症时面临挑战。

自然子刊NatRev.发表至今为止首部针对EGPA确诊和治愈的循证手册，针对EGPA的确诊和管理提出了16项申明和5项总体原则，牵涉EGPA的确诊和分期、治疗、结果和随访等临床管理问题。

PART1

ANCA相关性神经炎

01

定义

抗中性粒细胞胞浆抗原(Anti-,ANCA)相关性神经炎(ANCA,AAV）是一组以神经坏疽和血浆中就能测量到ANCA为最突出特征的，累及腿部多系统的自身免疫介导的炎性疾患。

02

临床分类

AAV主要包括显微镜下多神经炎、肉芽肿性神经炎和嗜酸性肉瘤肿性多神经炎。

注：

1.MPA:显微镜下多神经炎()

2.GPA:肉瘤肿性神经炎(with)

3.EGPA:嗜酸性肉瘤肿性多神经炎(with)

03

流行病学

AAV属于全球性疾患。

GPA发病率为每年0.4/10千人，任何年纪均可发病，30～50岁多见，男女比为1.6:1。

MPA平均发病年纪为50岁，男女重病比为1.8:1。

EGPA较罕见，可发生于任何年纪，平均发病年纪为44岁，男女比为1.3:1。

04

相关抗原

ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗体的自身抗原，对系统性神经炎、炎症性肠病等多种癌症的确诊和鉴定确诊具备重要的意义，已成为自身免疫性疾患的一项特别重要的常规检查项目。

按照酒精固定的中性粒细胞基质片中，可以分辨三种不同的萤光模型：

01

胞浆型ANCA

(ANCA,cANCA)

是均匀分布在整个中性粒细胞胞浆中的颗粒型萤光，细胞核无萤光。

主要靶抗体为蛋白酶3(PR3)。

02

核周型ANCA

(ANCA,pANCA)

是紧扣中性粒细胞细胞核周围的平滑带状萤光。

主要靶抗体为髓酰基化物酶(MPO)、乳铁蛋白(LF)、弹性蛋白酶(HEL)、组织蛋白酶G(CG)、杀菌私密性提高抗白(BPI）、人溶酶体相关膜蛋白2(H-LAMP2)、溶菌素(LYS)等。

03

非典型型ANCA

(ANCA,aANCA)

兼有cANCA和pANCA两种特征，aANCA不易与pANCA分辨，而且主要靶抗体还不清楚，主要见于非AAV病症，如炎症性结炎症、克罗恩病和原发性硬化性胰腺炎等。

PART2

嗜酸性肉瘤肿性多神经炎(EGPA)

临床表现

EGPA可累及尿道、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个器官，其中绝大多数病人存在癫痫和(或)变应性肾炎。

现在觉得，EGPA的发病模式为ANCA介导的心脏壁外伤和嗜酸粒细胞浸润。ANCA介导的EGPA以心脏受累为主，还可出现溃疡、肺泡流血、鼻窦炎等，周围血管炎症的发生率较高；而嗜酸粒细胞浸润介导的EGPA以肾脏受累为主，血管受累（如心包炎和脑干病）、胸腔病变和低热的发生率更高。

EGPA自然病史可分为前驱期、组织嗜酸粒细胞浸润期和神经炎期，但不是所有EPGA病人均会经历3个分期，且无显著界限嗜酸性肉芽肿性多血管炎，可同时出现喘息、嗜酸粒细胞浸润和神经炎的表现。

确诊标准

EGPA现在没有确诊标准。分类标准（包括1990ACR标准和2022ACR-EULAR标准）早已确定了敏感性和特异性，但不应用作确诊标准。

EGPA病人一般缺少确诊性造影，所以在确诊时应考虑高度提示性的临床病症。

1990年ACR及2022年ACR-EULAR分类标准建议EGPA的确诊需考虑如下临床病症：疾病、慢性鼻炎炎伴病变、嗜酸性粒细胞、神经炎症、肺浸润、嗜酸性脑干病或肠胃炎、肾小球炎症。确诊EGPA时也考虑ANCA状态。

基于ANCA状态的EGPA的主要临床特点

PART3

2023循证手册:嗜酸性肉瘤肿性多神经炎的确诊和管理

5项总体原则

01

嗜酸性肉瘤肿性多神经炎(EGPA)病人应通过专业中心的管理或与专业中心的合作荣获最佳护理。

02

EGPA应选用跨学科护理管理，由病人和大夫共同决定，并考虑安全性、有效性和费用。

03

规避EGPA病人进行教育并使其了解与该病症相关的风险。

04

缓解EGPA病患的生活品质是一个重要目标，同时还要增加病人的生存率，并常年缓解脏器功能和防治癌症发作等。

05

应筛查EGPA病人的治愈相关和心神经合并症，并予以防治和生活模式建议，以减少心神经风险和治愈相关并发症的发生。