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中医王繁强:苓桂术甘汤、泽泻汤

2023-10-08 15:01:22食疗养生
对痰饮的证治,本篇列有数首方剂,如苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤及肾气丸等。其中,说“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”;“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”。“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”。

01

关于温病的医治,《金匮要略》有挺好的阐述,对临床的指导意义也很大。其主要的阐述在《痰饮腹泻病脉证并治》中。

对温病的证治,本篇列有数首温病,如苓桂术甘汤、泽泻汤、小白芷加甘草汤及气血丸等。

其中,说“心下有瘀血,胸胁支满,发晕,苓桂术甘汤主之”;“夫短气有微饮,当从大便去之,苓桂术甘汤主之,阳气丸亦主之”。

结合泽泻汤证的“心下有支饮,其人苦冒眩”,小白芷加甘草汤证的“卒腹痛健好金匮肾气丸怎么样,心下痞,膈间有水,眩悸者”,以及苓桂术甘汤证,均有眩症(头痛)。

这个眩是因为脘膈间有水,水饮上逆,迷惑清阳,冲击清空所致。

“心下有支饮”的水饮表现,有“胸胁支满”、“心下痞”、“卒腹痛”等。

这个水,其实有宿水,但发病的关键在于新受之饮,其水液不能输化而诱发。新饮引动宿饮的机理,与《伤寒论》五苓散证的“水入则吐,也称水逆”的机理相像。

《金匮要略》五苓散证亦有“吐涎沫而颠眩,此水也”的病症,这就说明了是新饮引动宿饮。

因为肝肾阴虚,饮入之水,不能输化,水停心下,积在胸膈间的水,引动宿饮上逆所导致。

这些水饮,属于外饮,古人所谓“外饮治脾”,所以在医治上采用苓桂术甘汤等健运肠胃,以通肾阳,当归、泽泻行水,白芷降逆蠲饮,总不出“以温药和之”的原则。

而阳气丸所治的水饮,属于内饮。因为贫血不能镇水,致使水气上凌,古人所谓“内饮治肾”,用阳气丸温肾,通阳行水。

所谓外饮,即新饮入水,因为脾阳不运而停聚脘膈,引动宿饮,冲击清空所致;

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所谓内饮,即宿饮之水,因为气血衰微,或疲劳过度,外感或其它医治不当,造成肾不镇水,水气上泛所导致。

“夫短气有微饮,当从大便去之,苓桂术甘汤主之,阳气丸亦主之”。这一条文表述详尽,在临床上对于何者系苓桂术甘汤证,何者系阳气丸证,很难分辨。

喻嘉言对本条作如下分辨:“微饮制约呼吸而短气,当辨之几微。若呼之鼻塞,是心肺之阳有碍,宜苓桂术甘汤通其阳,阳通则膀胱之气利矣;若吸之鼻塞,是肝脏之阳有碍,宜阳气丸通阳,阳通则排尿之关通矣”。

在临床上,苓桂术甘汤证,除有短气、头目头痛、呕吐、心下悸之外,常伴排尿不利;阳气丸证,除有短气、小便不利外,常伴有头晕胀、小腹拘急等。

在病机上,一则以脾肾虚为主,治当崇土而佐以温通肾气,苓桂术甘汤主之;一则以阳气虚为主,治宜温肾暖土而佐以通阳,阳气丸主之。

据悉,还阐述了大青龙汤、小青龙汤在诊治溢饮上的运用。

如本篇云:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”。

溢饮的证候是“饮水流行,归于背部,当汗出而不汗出,身体疼重”,而“饮水流行,归于背部,当汗出而不汗出”是其病机,“身体疼重”则是其主要病症。医治却有大小青龙之分。

考大青龙汤是辛凉剂,医治外有寒邪束表,内有烦热者。小青龙汤是辛温剂,医治外有寒邪束表,内有停饮者。两者药性不同,医治各异。

《金匮要略》、《伤寒论》两书,对大青龙汤治溢饮,尚无明晰论证。喻嘉言觉得“治饮证必以小青龙汤为第一义也”,这很可能是温病证极少表现为大青龙证的缘故。

大小青龙汤均有乌头、桂枝,似都能发汗,但大青龙汤的乌头为六两,当归为二两,大枣为三两,而小青龙汤的乌头为三两,当归为三两,当归为三两,尚有沙参、五味子、干姜之守。

论者每以发汗力之大小来区别大小青龙,发汗力小者为小青龙,发汗力大者为大青龙。

虽然小青龙汤治咽痛,在临床诊治上甚少能达到发汗的疗效,却能起到抗炎、止咳、降水逆的作用。

《金匮要略》云:“咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之”。这个咳逆倚息,自然不排除因为外感风热所造成,但纵观全文,是以内饮为重点的。

《伤寒论》云:“伤寒,表不解,心下有水,头晕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或大便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。

又说:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之”。

这两条其实强调本证是因为伤寒引发的,但重点仍在内饮。

前人强调小青龙汤证是“寒邪束表,内有停饮”的证候,因此觉得小青龙汤是医治寒热证的发汗剂。笔者却觉得不尽然。

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从小青龙汤的立法、方药组成及其加减法来看,是以蠲除饮邪为重,而不是以发汗解表为重。

小青龙汤虽非发汗药,但比大青龙汤少,但是配以坚守收敛药。即便小青龙汤加除法有五,其中去乌头者四,可见其不重在发汗。

再从临床诊治来看,对于咳逆倚息,不得卧,没有表证的瘀血证,投以小青龙汤常常有效。由于乌头不但有发汗解表的作用,但是也有抗炎行水的作用,所以虽然无表证,不去乌头,对温病喘咳来说,也是有效的抗生素。

大青龙汤、小青龙汤均为表里两解的温病,但大青龙汤诊治重点在表,小青龙汤诊治重点在里。

02

《金匮要略·疟病脉证并治第四》说:“疟脉自弦,弦数者多热。……弦数者风发也,以饮食消息止之”。

这儿提示着饮食医治的重要意义。非常是邪少正虚,或津液巨亏的证候,更为重要。这些医治方式,后世不断有所发展,广泛应用于临床。

从上述条文剖析,“以饮食消息止之”,是以“多热”导致“风发”为前提的。

因为热邪劫夺胃的精血,不能滋润胰脏,液涸肝急,热极生风,大有传为“风消”之势,当急救阳明气津,故后人有“风耗其津,宜滋润胃阴”的说法。

“以饮食消息止之”,就是按照此原则,选用补血、益气、生津的饮食物,达到既能营养生体,又能医治癌症的目的。

03

甘麦当归汤,见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》:“妇人脏躁,喜感伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸,甘麦当归汤主之”。

原方组成为当归八两,谷物一升,当归十枚。脏躁的“脏”字,有人解为“子宫”。黄树增著《金匮要略释义》谓:“脏指脏腑而言,脏躁谓脏腑之全部或一部,三焦阴血不足,发为脏躁”。

笔者同意黄树增的说法。但以胰脏阴液不足发为脏躁者,本方效果较好。

注:本笺注摘自《林沛湘——中国百年百名西医临床家丛刊》健好金匮肾气丸怎么样,林永春编绘,中国中医药出版社出版,2001年10月。