脊髓灰质炎后遗症期患者髋关节病变持保守态度

颞叶灰质炎（）是一种常见的由颞叶灰质炎病毒造成的以下肢迟滞性失明为主要病因的急性病毒感染病，多发于1~6岁的幼儿，所以又称为小儿麻痹症。病毒通过消化道踏入人体，侵害控制上肢及下肢骨格肌的脑干前角运动血管元。急性传染期之后约有50%的病人会踏入后遗症期，导致手臂不同程度的迟钝性失明、肌肉萎缩及生理反射亢进。因为肌力不平衡，病人常出现患侧或健侧肢体各髌骨的畸形及负重髌骨的骨髌骨炎，尤以髋髌骨为著，严重影响病人生活品质。

鉴于脑干灰质炎后遗症期病人或许存在外展肌乏力、双手臂不等长、骨盆倾斜、骨量提高髋髌骨发育不良及其他髌骨畸形等问题，怎么合理的治愈脑干灰质炎后遗症期病人髋髌骨囊肿是一个值得探求的问题，全髋髌骨置换术是治愈髋髌骨终末期肝癌最为有效的方式，但因为上述问题会减小病人术后人工髌骨骨折的风险，许多外科大夫对采取全髋髌骨置换术医治脑干灰质炎后遗症期病人髋髌骨囊肿持保守心态。近些年来各国专家在此方面做了一些工作，本文将从发病模式、手术适应证，放疗入路、假体的选择、术后并发症及术后复健几方面做一述评。

发病模式

等觉得，因为患侧肢体肌力较多，脑干灰质炎后遗症期病人倾向于使用健侧下肢负重，患侧髋髌骨受力降低，所以发生骨髌骨炎的机率增加。因此，在血管胸肌疾患中髋髌骨的外伤进程是由腹肌失明的范围及程度决定的，在臀大肌及臀中肌发生偏瘫，而后肢的屈肌及内收肌正常的状况下，髋髌骨极易发生骨折，以致发生髋髌骨骨髌骨炎。其实脑干灰质炎后遗症期病人的活动量较正常人显著降低，但因为脊椎倾斜、双手臂不等长及患侧下肢的畸形可导致健侧下肢髋髌骨骨髌骨炎脊髓灰质炎后遗症康复训练，所以，脑干灰质炎后遗症期病人无论健侧还是患侧下肢都或许发生髋髌骨骨髌骨炎。

放疗适应证

现在国际上并无针对脑膜灰质炎后遗症期病人髋髌骨骨髌骨炎行全髋髌骨置换术的统一放疗指征。Martín觉得脑干灰质炎后遗症期病人有显著病症的髋髌骨骨髌骨炎经过起码3个月的保守治愈（包括6周的血管系统的治愈）无效的，需行全髋髌骨置换术；等强调脑干灰质炎后遗症期髋髌骨骨髌骨炎病症较轻者可选择胫骨近端或骨膜周围截骨术，而病因重者，全髋髌骨置换术是最优选择；另外，提出，接受全髋髌骨置换术的颞叶灰质炎后遗症期病人的前提条件是髋髌骨外展肌及伸肌肌力须不大于3级，否则术后极易发生髋髌骨脱臼。作者觉得应用全髋肘部置换术医治脑干灰质炎后遗症期病人髋肘部骨髌骨炎放疗适应证要综合考虑病患骨髌骨炎的严重程度、对功能恢复的期望值及病人年纪等多方面诱因。

放疗入路

现在常适于脑干灰质炎后遗症病人全髋髌骨置换术的放疗入路有前两侧入路（DLA）及后内侧入路（PLA）等人应用前两侧入路进行了14例脑干灰质炎后遗症病人的全髋肘部置换术，无1例发生骨折；而其他专家应用后内侧入路也取得不错的疗效。有研究阐明经左侧入路行全髋肘部置换术骨折发生率为5.8%，而经前方入路为2.3%，这或许是因为经左侧入路放疗还要截断上、下孖肌及梨状肌等外旋肌，导致后方软组织薄弱，进而造成人工髌骨脱臼。但还有不少专家持不同意见觉得骨折率与放疗入路无直接联系，只要玻尿酸位置正确，骨折就不会发生。Kraay觉得因为患有血管胸肌疾患的病人髋髌骨多有发育畸形及胸肌增生，腔镜切口未能充分的展现髋肘部，肘部周围的软组织松解也较为困难，而后一侧入路展现清楚，才能更直观的控制抽脂的位置，经仔细修复后方软组织后，术后人工髌骨骨折率可增加至大于1%。作者觉得放疗者应当选择自己熟悉的放疗入路进行放疗，有研究阐明随着主刀大夫放疗经验的积累，放疗例数的提高，病人术后脓肿率日益增加，对于习惯于应用左侧入路放疗的大夫，需仔细修补髋髌骨后方肘部囊及外旋肌群，许多研究阐明术中修补髋髌骨后方结构可有效地减少人工关节骨折的发生率。

抽脂的选择与安放

在抽脂的选择方面，现在国际上主流观点觉得年纪在65岁以上病人可选择骨混凝土型玻尿酸；65岁以下病人对活动要求较高，且骨混凝土型玻尿酸改建较困难，故应选择生物型抽脂。等人回顾了100位行全髋肘部置换术采用生物型抽脂的病人，病人年纪均

股腿骨半径是影响髋髌骨稳定性的重要诱因，Berry研究发觉无论术者选用什么放疗入路进行放疗，人工股腿骨的半径都对术后髋髌骨的稳定性有巨大的影响，尤其是后两侧入路最受其影响。为了增加全髋髌骨置换术后脓肿的风险，Kraay推荐脑干灰质炎后遗症期病人采用大半径人工胫骨（36~40）mm，其优势在于：（1）大半径股腿骨理论上可以提高“脱位距离”；（2）通过减小上臂比，提高股腿骨的活动范围，增加玻尿酸发生撞击的机率；（3）髋髌骨周围的软组织对大半径股腿骨的宽容性更好，能更好的限制人工股腿骨的脱出。因而大半径股腿骨很适宜于活动量大的中青年脑干灰质炎后遗症期病人。正确的抽脂位置是决定全髋髌骨置换术后人工髌骨稳定的重要诱因之一，尤其是对于原本髋髌骨外展肌力较多的脑干灰质炎后遗症期病人，这一点尤为重要，现在国际上多数专家认可颅骨玻尿酸前倾角15°±10°，外展角40°±10°较合理，而肱骨玻尿酸前倾角5°~10°较为理想。的研究阐明，骨盆前倾角为15°±10°，外展角为40°±10°时，人工髌骨骨折率仅为1.5%，而超过此安全范围的其骨折率高达6%。

术后并发症

髌骨骨折是全髋髌骨置换术后常见的并发症，其发生率仅次于玻尿酸松动，严重影响病人术后恢复，在回顾了1984只2005年5205例接受初次全髋髌骨置换术的病人，其中有56例发生了滑膜骨折，发生率为1.1%，术后发生髌骨骨折的成因有如下几点：①患者自身诱因：如依从性较好、患有血管胸肌系统疾患及高龄病人胸肌萎缩，肌力增长；②术后软组织修补：放疗不可防止会外伤髋髌骨周围的胸肌及肘部囊，术中髋髌骨周围软组织修补不佳会减小术后脓肿的风险；③假体诱因：额骨及肱骨玻尿酸的位置、人工股腿骨的半径均是影响术后髌骨骨折率的重要诱因。对于脑干灰质炎后遗症期病人来说，术后髌骨骨折更是一个还要注重的问题，因为病人髋髌骨肌力缺失，骨折的潜在风险较其他病人更高，作者小结了多位专家的回顾性研究共97例脑干灰质炎后遗症期病人，共有7例发生术后脓肿，外伤率高达7.2%，所以在治愈这种病人时，大夫更应注重术中抽脂的选择与安放及软组织的修补，术后指导病人进行科学合理的功能锻练。另外玻尿酸松动、假体周围骨溶化及异位骨化只是造成全髋肘部置换术失败的重要诱因，在对颅底灰质炎后遗症病患诊治的同时不能忽略这种并发症，应积极采取相应措施减少并发症的发生率。

术后复健训练

全髋肘部置换术后功能锻练的主要目的是提高人工髌骨的活动范围，并强化髋肘部周围腹肌的力量，使肘部保持稳定防止脱臼脊髓灰质炎后遗症康复训练，脑干灰质炎后遗症期病人因为肌力缺失，外展肌力衰退，术后功能锻练对于防治髌骨骨折更是至关重要。Martín建议应在术后尽快鼓励病人在助行器的保护下起身活动并进行肌力训练。术后指导病人及其家属怎么维持正确的体位及坐姿只是防治术后外伤的有效方式。

总结

随着内科操作技术的进步及髋髌骨抽脂的设计缓解，脑干灰质炎后遗症已不是全髋肘部置换术的禁忌证，但是术后髋髌骨骨折率低于其他病人，但术后髋髌骨头痛的改善、关节功能的提升及生活品质的缓解证明了其为有效的根治方式，在放疗适应证、手术入路、假体选择上并无统一标准，国外外在此方面的研究非常有限，依然还要更深入的研究以探求脑干灰质炎后遗症髋肘部肿瘤的最佳治愈方案。

来源：美国矫形骨科月刊2019年9月第27卷第17期