北医医考：急性发热的病因分类及临床表现

急性低热如何鉴急性低热分为传染性和非传染性咽痛，传染主要包括病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次氏体、原虫、蠕虫传染等。非传染性低热主要包括结缔组织病、变态反应性疾患、过敏性哮喘、肿瘤、中枢血管系统咽痛，外伤、手术、烧伤后吸收热，内分泌代谢疾病，散热障碍如受寒、热射病等。之外也有不明缘由咽痛，低热病史少于两周者为疑难咽痛。

一、急性低热的病症分类及相应临床表现

分类

主要病症

临床表现

急性传染性疾患

病毒

病毒性腹泻

以嗜睡、寒战、高热急性起病，伴背部传染中毒病症

急性病毒性脑炎

发冷、发热，伴黄疸及消化道病症

甲型肝炎

低热伴中枢病症，脑脊液检测异常

脑干灰质炎

流行秋天+接触史+咽痛伴上感病症

感染性单核细胞增多症

咽痛、脏器水肿、周围血出现异型腮腺细胞，噬异凝集实验阴性

流行性脑炎、巨细胞病毒传染、SARS、AIDS、禽疟疾等。

各有优点

真菌

社区荣获性肾炎

发烧、寒战、咳嗽、血痰、胸痛，肺实变

传染性心胃壁炎

发烧、血培养阴性、心脏造影发觉瓣膜改变

急性胆管囊肿

疼痛+尿路剌激征，尿常规提示脓尿

急性胆系传染

上腹疼痛+黄疸

疟疾病

PPD（+），拍片、胸部提升CT，T-Spot

痢疾、副痢疾

肥达实验+外斐氏实验（+），骨髓培养痢疾球菌（+）

链球菌、衣原体、

立克次氏体

热程短、自限性，病原虫不同临床表现各异

急性非传染性咽痛

结缔组织疾患

风脾虚

环型瘀斑、皮下肿块、心脏炎、游走性多髌骨炎、舞蹈病

SLE

脸部、关节炎、肾脏、血液多系统受累

抗核抗原、抗Sam抗原等免疫学指标异常

类痛风髌骨炎

急性期

RF高效价阴性，肘部畸形及侵蚀性破坏（累及腰部小髌骨）

多发性肌炎/

皮肌炎

近端下肢肌乏力；CK↑；肌造影、肌电图异常

白塞病

发作性口腔溃烂、皮肤肿瘤、眼炎

系统性神经炎

多器官受累，ANAC阴性，按照详细分类表现不同

成人Still病

发烧，中毒病症轻，伴水肿、关节病症，药物医治无效但类固醇疗效显著，排除其他传染性疾患

发作性多骨膜炎活动期

耳鼻喉等骨膜受累，多并发SLE、PM/DM

病变

急性脑炎

咽痛、贫血、出血、骨髓活检提示原始细胞＞30%

腮腺瘤

咽痛伴腮腺结肿胀脊髓灰质炎后遗症期的软组织矫形手术适用于什么患者，由此形成的的压迫病症，多系统受累，部份病人有周期性咽痛

恶性组织细胞病

发烧，肝脏发炎，全血细胞降低，进行性梗死

再生障碍性肾病

骨髓造血功能低下，全血细胞降低，水肿、出血、感染综合征

代谢性疾患

胰脏危象

发烧、心动过速、中枢血管系统病症、消化道病症

垂体危相

发烧，循环系统、消化系统、精神异常

肾病急性复发

咽痛、关节炎反复复发，高胆固醇血症，中风石

梗塞性疾患

肺梗塞、心梗、肠系膜败血症及其他器官心脏梗死

临床表现各异

抗生素热

服药史，多伴水肿

其他

热射病

病因不明

春夏秋天多见，年青人，有传染中毒病症，查体及试验室检测无异常，除外急性器质性疾患。

二、热度、热型、发热时相

热度

轻微37.3-38℃

轻度38.1-39℃

发烧39.1-41℃

超高热＞41℃

热型分类

稽留热：T39-40℃数日到数周，24h温度波动＜1℃

弛张热：T持续下降＞39℃，24h波动＞2℃

波状热：数日上升至高峰，后逐步增长至咳血或室温，一段时间再发，温度曲线波浪状起伏

间歇热：温度骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常。无热期持续1天至数天，发烧期、无热期交替

回归热：骤升39℃，持续数天下降至正常，发烧期与无热期各持续数日，周期性交替

不规则热：时间不规律

歌诀

痛风败血驰张热,发炎病变重疟疾；

大叶稽留又痢疾,间歇流感胆管炎；

霍奇回归布氏波,肝炎肝炎不规则。

低热时相

①体温上升期：头痛，腹肌疼痛，腰膝、寒战等。

骤升型：数小时达39～40℃，伴寒战，见于结核、细菌性痢疾、急性胆管囊肿，幼儿伴脑炎。

缓升型：进一步上升、数日达高峰，不伴寒战，见于痢疾、结核、布鲁菌病。

②高热期：温度上升至高峰保持一段时间，无寒战，面红、皮肤灼痛、呼吸加速、口唇烘干。持续时间因癌症不同而各异。

③体温升高期：原因去除或得到控制，致热原的作用减小、消失，温度升高，产热＜散热，流汗多。

下降：数小时快速增长至正常，伴大汗淋漓，见于打针反应、疟疾、细菌性痢疾、急性胆管囊肿。

渐降：温度数日降至正常脊髓灰质炎后遗症期的软组织矫形手术适用于什么患者，痢疾、风燥热。

三、诊断与鉴定确诊

1.现病程采集：低热病史、起病缓急、热型特征，伴随病症。留意打听有无到过疫区、传染病接触史、动物植物冻伤、养猫狗羊等植物接触史、食物毒物摄取、冶游史。确诊时做的化验、胸片等相关检测及后续的诊治过程，止咳药、抗生素、激素等的使用状况。

2.查体

生命体征：温度下降1℃心率相应提高12～15次/分，若超出15次/分，考虑肾病、心衰、病毒性脑干炎；相对缓脉见于伪热、药物热、伤寒、布鲁菌病、构体病、甲减。温度下降1℃呼吸速率下降2-4次/分，如喘气速率显著降低提示存在喘气系统传染或代谢性酸中毒。老年病患出现神志改变应考虑急症传染或许。

头胸部：特定部位传染：结膜炎、鼻窦炎；头部腮腺结、肿块、甲状腺检测；颈部强直考虑CNS传染有腹膜剌激征；咽肿胀、扁桃体囊肿发炎；胸膜积液。

心肺头部：心肺听诊，清查脑部传染、心胃壁炎；头部关注肿胀、反跳痛，肠系膜剌激征，肝脏发炎，肝区叩击痛，胃癌，墨菲征、麦氏点肿胀等。

持续发烧伴水肿、出血、肝脾大、淋巴结肿胀→血液系统疾患；

稽留热、腹胀、肝脾大、缓脉、玫瑰疹→伤寒；

周期性规律咽痛伴寒战、脾大、贫血→疟原虫；

粒缺→关注肛周肿块引致咽痛；

男性清查阴道传染。

肌肤背部：腹泻、瘀斑、关节及软组织传染。

低热1天后出疹、多见于肺炎；咽痛4天左右出疹、多见于流感；咽痛5天至1周出疹、多见于痢疾痢疾或痢疾；低热伴环型黑斑或增生性水疱，游荡性滑膜痛，血管响声，见于风脾虚；低热于服药1周左右出现，服药观后感染控制，温度正常后再度咽痛，伴水肿、瘙痒、关节腹肌疼痛、外周血嗜酸性粒细胞轻轻度下降增高，要考虑抗生素热；低热伴多形性水疱，背部蝶形黑斑，合并多脏器功能障碍，抗核抗原阴性，考虑SLE；咽痛伴有全身对称性流血性水肿，肘部痛，出血，头痛病症，见于湿疹性肾病；黑色樱桃真菌脓毒症病人的病状为流血性水肿，顶部有脓点，可行活检复查。常年卧床病人留意检测是否存在压疮。

3.辅助检测

三大常规，拍片、胸部CT等影像学检测，病变指标（CRP、PCT、US-CRP），血浆抗原检测（链球菌、衣原体、EB病毒、巨细胞病毒等），鼠疫抗原，T细胞亚群剖析，血、尿、痰培养和药敏实验；免疫学检测（抗ENA抗原谱、风湿三项、自免五项、RF测试等）；腰穿、骨穿等。

病原虫相关检测：肝炎相关的检测包括肝炎抗原实验、PPD、γ甲硝唑释放实验、痰活检找疟疾球菌；肥达+外斐氏实验；流感抗原检验；G实验和GM实验（细菌）；。

4.明晰传染灶和病况严重程度

受累系统

喘气系统

重症：真菌性肾炎伴喘气亢进

急诊：真菌性胃炎、扁桃体周围水肿、会厌炎

非重症：结膜炎、鼻窦炎、咽炎、支食道炎、流感、结核病

心神经系统

急诊：心胃壁炎、心包炎

消化系统

危急症：急性脑膜炎

急诊：急性胰腺炎、、胆囊炎、憩室炎、腹腔积液、急性阑尾炎

非重症：结炎症、小囊肿、急性真菌性肾炎

肛肠生殖系统

急诊：胆管水肿、输卵管胰脏炎、急性阑尾炎

非重症：急性膀胱炎、附睾炎、前列腺炎

血管系统

危急症：腹膜炎、海绵窦中风产生

急诊：肺炎、颅内病变

脸部软组织

急诊：急性蜂窝组织炎、软组织肉瘤、压疮

背部性疾患

危急症：传染性晕厥、脓毒症

5.病症体征与或许原因

病症、体征

常见症状

寒战

真菌性胃炎、脓毒症、急性阑尾炎、急性胆管水肿、流行性脑脑干膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、输液/血反应、急性溶血。此刻需急查血培养。

角膜肿胀

脑炎、流行性脑炎、斑疹痢疾、钩端螺旋体病

单纯溃疡

真菌性胃炎、流感、疟疾、流行性脑脑干膜炎

腮腺结肿块

传单、风疹、淋巴结疟疾、淋巴瘤、局灶性坏疽性胃炎、丝虫病、白血病、转移瘤。反应性病变。还要查腮腺结造影，必要时造影。

胰脏肿胀

传单、病毒性脑炎、胆道传染、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性球虫病、布氏球菌病。

流血

急症传染；急性感染病：流行性脑炎、病毒性脑炎、重症疟疾、斑疹痢疾；尿液病：急性脑炎、重度再障、恶性组织细胞病。

肘部疼痛

脓毒症、风脾虚、结缔组织病、痛风、猩红热、布氏球菌病

囊肿

流感、猩红热、风疹、水痘、斑疹痢疾、风脾虚、结缔组织病、药物热

晕厥

先咽痛后晕厥：流行性脑脑干膜炎、乙脑、斑疹痢疾、中毒性菌痢

先昏厥后咽痛：急性脑中风、药物中毒

四、急诊处理原则

1.止咳治愈：

①高热、超高热＞39.1，查找原因同时积极降温止咳、对症处理，生命体征不稳定者立刻开始经验性治愈。

②高温冻伤、高热伴败血症或心功能不全，婴儿，恶性脑瘤病人，立刻止咳医治。地理降温：冷、温水擦浴，冰袋。止咳抗生素：利巴韦林混悬液q4h～q6h，止咳败血症肛。留意止咳过程中大量流汗后容量不足对血流动电学影响，嘱病人多饮水，必要时静脉补液。

2.药物：

首先明晰传染灶，采集各式培养标本后，按照临床表现、体征、既往史、过敏史综合判定咽痛或许原因及相关并发症，进行经验性药物医治，首选低毒药物，待病原学结果下来，针对性敏感药物。

3.综合治愈：

晕厥者液体复苏、监测血流动电学变化，必要时使用神经活性抗生素；气道阻塞者构建人工气道，喘气亢进者机械通气。