（李向东）指甲异常的异常及防治措施

全身及其关节的检测常运用视诊与触诊，二者互相配合。主要观察浑身及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。

形态异常

01

肢体的形态异常

1.匙状甲()又称反甲，其特征为趾甲中央凹坑，边沿上翘，趾甲变薄，表面粗糙、干脆有粉色。

病症：常为组织贫血或个别多肽代谢衰弱所致的营养障碍。多见于贫血性胃炎、高原疾患，偶见于风脾虚及甲癣等。

匙状甲

2.杵状指(趾)中指或脚趾末端囊肿、肥厚，呈杵状坐果称为杵状指()或木槌状指。其特征为末端指(趾)节显著增宽增厚，指(趾)甲从内侧到末端呈拱形凸起，使指(趾)端反面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或小于180度。

杵状指

(1)发生机制

通常觉得与肢体末端的慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。觉得以上诱因可使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减小，加之缺氧使末梢毛细血管炎症、扩张，致指(趾)端血流丰富，导致末端软组织囊肿坐果，指(趾)甲凸起。

(2)常见病症

3.爪形手(clawhand)患者患手的食指处于外展台，手指末节指关节屈曲，右手并拢，手指与无名指的掌指关节过伸，指关节屈曲不能并拢，呈爪状畸形。掌骨间隙及小鱼际显著凹坑。右手不能伸直且手指不能外展。手稍向桡侧偏移。此种手部姿态称为“爪形手”。见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。

爪形手

4.扇形手(hand)嘱患者伸开右手，检测者观察其外观，可见其右手粗短而厚实，手指厚而宽，皮肤雀斑多而深，指端圆钝，形如蒲扇，即为扇形手。本征仅见于足趾肥大症的患者。

扇形手

5.猿形手(paw)又称“扁平手”。正中神经麻痹的体征之一。患者手的两个横弓消失，大鱼际肌萎缩，手掌扁平，手指下蹲与其他脚趾在同一水平面上，且不能对掌，右手与手指常下蹲不能弯曲，形如猿手。检测时还可见胸口皮肤发红或惨白，便秘或萎黄，有时可见皮肤角化过度或皮肤变薄等。手指与中指的掌面觉得常衰弱。本征见于正中神经麻痹脊髓灰质炎后遗症病人可见，其损伤可由肩关节脱臼、肘关节创伤、肱骨或桡骨脱臼、腕部穿通伤、上臂或臀部受压、腕管线中被胸膜炎、肿瘤或增厚的肌腱压迫等所致。

猿形手

6.膝内、外翻正常人脚跟伸直直立时，两膝及双踝均能靠拢，如四肢的内踝部靠拢时两脚踝因左侧肋骨向两侧弯曲而呈“O”形，称膝外翻(genuavarum)或“O”形腿畸形。当两膝关节紧靠时，两小腿斜向外方呈“X”形弯曲，使双腿的内踝分离，称为膝内翻(genua)或“X”形腿畸形。膝内、外翻畸形可见于干瘦病和大胳臂病等。

膝内外翻

膝外翻与肱骨外翻

7.足内、外翻正常人当膝关节固定时脊髓灰质炎后遗症病人可见，足掌可向外翻、外翻均达35°。若足掌部活动受限呈固定性外翻、内收畸形，称为足外翻。足掌部呈固定性内翻、外展，称为足内翻。足内翻或外翻畸形多见于先天性畸形及脑干灰质炎后遗症。

外翻足

内翻足

8.脱臼与关节脱臼脱臼可使肢体减短或变型，局部可有发炎、压痛。有时可触到骨擦感或看到骨擦音。关节脱臼后可有肢体位置改变，关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。

9.平路足正常人直立时脚跟与足掌前部及脚趾部位平稳着地，而脚底中部外侧应稍为离开地面。若脚部变平，直立时脚部中部外侧也能着地，称为平路足(flatfood)或平板脚，多为先天性异常。平路足者不能持久躺卧，并影响长途行走及行进速率。

扁平足

足印检测法

10.胸肌萎缩某一肢体的部份或全部胸肌的容积缩小、松弛无力，为胸肌萎缩()现象。

胸肌萎缩

常见病症：脑干灰质炎后遗症、偏瘫、周围神经损伤；双上肢的部份或全部胸肌萎缩多为多发性神经炎、横贯性脑干炎，创伤性瘫痪、进行性肌萎缩等。

11.腿部静脉曲张多见于小腿，主要是腿部的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流遇阻所致。其特征为静脉如红虫状怒张、弯曲，久立位者更显著，严重者有小腿疼痛感，局部皮肤颜色暗紫或有色素沉着，以致产生肠炎经久不愈或遗留棕黄色疤痕

常见于从事躺卧性工作者或溶栓性静脉炎病人。

腿部静脉曲张

腿部静脉曲张2

12.肿胀常见以下情况：

(1)左侧肢体浮肿可为压陷性腹泻、非压陷性腹泻

1)压陷性腹泻四肢性腹泻时左侧腿部肿胀多较腰背显著，常为压陷性腹水。

左侧肢体浮肿

左侧肢体浮肿

2)非压陷性腹泻双上肢非压陷性腹泻见于乳腺功能亢进症。

(2)单侧肢体浮肿多因为静脉血或淋巴液回流遇阻所致。

1)静脉回流遇阻多见于血栓性静脉炎或静脉外部受压，也可因为肢体截瘫或神经营养不良所致。

单侧肢体浮肿(左股动静脉瘘并左前臂深静脉血栓)

2)淋巴液回液遇阻常见于球虫病或其他诱因所致的淋巴管阻塞，使淋巴管扩张、破裂，淋巴液外溢致纤维组织大量囊肿，皮肤增厚，指压无凹坑。称淋巴性腹泻()或象皮肿()。

淋巴液回液遇阻

象皮肿

13.淋巴管炎表现为一红线，由感染灶向局部淋巴淋巴结漫延所致。

02关节的形态异常

1.指关节形态异常常见肿瘤如下：

(1)梭形关节为指间关节炎症、肿胀呈梭状畸形，为左侧对称肿瘤。初期局部有发炎及肿胀,晚期显著强直、活动受限,手指及手指向尺侧偏移，见于类痛风性关节炎。

梭形关节1

梭形关节2

鹅颈指(类痛风)

(2)赫别登()囊肿多见于指末节指关节外侧，2～4cm大小，坚硬，无联通性，有瘀斑，发展平缓，之后可导致指关节向两侧凹入，但对指功能影响不大。此征可见于指骨性关节炎。肝炎的囊肿与此类似。

赫别登囊肿

(3)其他老年性骨关节炎多发生于远端的指间关节，肿瘤部位常有坚硬的囊肿，可使患指屈向两侧。同时常有其他关节肿瘤。

2.腕关节形态异常常见病症如下：

(1)腱鞘胸膜炎多发生在腕关节反面和掌面，关节部位呈息肉状凸起，触之厚实，可有瘀斑，多影响关节活动。常由类痛风性关节炎或结核病灶造成。

(2)腱鞘增生多发生在腕关节反面或桡侧，为方形无痛性凸起，触之坚毅，推之可沿肘部的垂直方向稍为联通。

腱鞘增生

(3)腱鞘纤维脂肪瘤多在腕关节反面，为方形无痛性包块，触之厚实或柔韧，促进韧带时可骤然联通。

(4)其他腕关节及其附近的软组织增生、外伤与挫伤等，均可使关节外型发生改变。

3.膝关节形态异常常见病症如下：

(1)发炎膝关节如有一侧形态不对称，红、肿、热、痛或影响运动，多为增生所致，见于痛风性关节炎发作期。

膝关节炎(类痛风所致)

(2)流血若受重伤后导致关节的胸肌或皮下流血，关节炎症、肿胀，见于血友病。

(3)关节腔囊肿指关节腔内有过多液体蓄积。其特征为关节周围显著疼痛，当膝关节屈曲成90°时，膝盖右侧的凹坑消失。触诊有浮动感并出现浮髌现象()。

检测方式为：患者平卧位，患肢下蹲放松。检测者右手食指和其他脚趾分别固定在疼痛关节上方右侧并加压，左手的手指和其他拇指分别固定于关节下方左侧并加压，使关节腔内的囊肿不能上、下流动，之后用手指示指将脚踝连续向后方按压数次。当按压时有膝盖与胫骨关节面的触碰感，握住时有膝盖随手浮起感，称为浮髌试验阴性。

若为结核性膝关节腔囊肿时，因为结核病灶破坏关节骨膜，且胸膜有肉芽囊肿，膝盖与关节面相撞，有一种犹如触碰绒垫的厚实感。

4.其他中风时因为胆固醇盐在关节附近的骨骼或胸膜腔、腱鞘中沉积，并能侵蚀、破坏骨质，使关节酸痛、肥大或畸形，亦可在关节周围产生肿块样肾病囊肿，甚至使局部溃破产生囊肿经久不愈。最常累及拇趾及跖趾关节，其次为踝、腕、膝、肘等关节。

脚部风湿石

全身运动功能检测

全身的运动功能是在神经的协调下由胸肌、肌腱推动关节的活动来完成，其中任何一个环节受损害，就会造成运动功能障碍或异常运动。因而检测时应包括胸肌、关节和相关的神经功能，并辨识其障碍以何为主。

01

检测方式

1.观察日常的活动及步态：注意各类日常动作比如穿衣、解扣、脱袜、穿鞋、站立、坐下、下蹲、上床以及走路、跑步、跳跃等综合性运动，剖析其有无异常。另外，步态的观察对四肢关节癌症的诊治很有帮助。诸如：

(1)浮肿病人表现为保护性跛行。当患足落地后，迅速更换健足起步。患肢跨步小；健足跨步大。并且步态呈现粗重不稳。

(2)四肢短缩左边短缩超过3cm时，常以患脚尖着地或弯曲健侧腰部而行走。

(3)关节强直两侧膝关节直伸位强直时，导致健侧脚跟的抬升或患侧耻骨的抬升，产生患肢向外绕半圆弧前进。

(4)脚部疾病患严重扁平足时，患足呈内翻位拖行。

(5)先天性髋骨折表现为摇摆步态。

(6)脑干灰质炎造成的弛缓性步态股四头肌截瘫时，病人以手扶按患侧膝前上方而行走。臀大肌截瘫时，病人以手扶按患侧腹部挺腰位行走。

病理步态

2.主动运动检测包括各个或各组胸肌的检测和各个关节活动范围的检测。

(1)肌力检测

(2)关节运动功能的检测正常各关节的运动形式及范围，可因部位而不同。而正常人又因年纪、性别、生活形式及体力锻练的程度而有不同。

1)关节活动角度的检测检测方式通常有三种，最简单的是目测，比较确切的是药量角规测，更确切的是用X线相片测，但前者不常用。具体操作步骤如下：

较大关节运动功能的检测，参阅。

髋关节的活动范围

膝关节活动范围

踝关节及足活动范围

肩关节活动范围

肘关节活动范围

腕关节活动范围

手指各关节活动范围

右手各关节活动范围

2)各关节的正常活动范围

(1)肩关节屈曲(颈部前举)可达90°；伸(手臂后伸)可达45°；外展(肩关节固定)可达90°；内收时头部可达前正中线；外旋约30°；内旋约80°。

(2)肘关节只能作屈伸运动。握拳屈腕、屈肘时手指可触碰臀部；下蹲可成180°，如超过180°即为肘关节过伸。

(3)腕关节伸约40°，屈约50°～60°，外展约15°，内收约30°。

(4)指关节各指关节可以并拢，屈指可握成拳。

(5)髋关节屈曲时股前部与腹壁相贴；后伸可达30°；外展约60°；内收约25°；外旋与内旋各45°。

(6)膝关节屈曲时小腿腓肠肌可与股后部相贴；下蹲可达180°；膝关节在半屈位时，小腿可作小幅度旋转动作。

(7)踝关节立位时足跖部与小腿成直角；背屈约35°；跖屈约45°；外翻各约35°。

3.被动运动检测包括两组检测方法：

(1)与主动运动同一方向的被动运动正常时被动运动范围应小于主动运动。通常患者应先检测其手动运动，后检测其被动运动，并记录对比其一者的范围相差度。以区别运动障碍系来自关节本身肿瘤，还是神经胸肌截瘫。诸如关节强直时，主动及被动运动均有障碍；胸肌截瘫时，主动运动不能，但被动运动可正常，甚至超过正常的范围。

(2)非主动运动方向的被动运动包括各个关节的不同形式的特殊检测。诸如屈髋90度时，沿股骨干横轴方向上推或下拉，以检测髋关节有无过多的上下活动，先天性髋关节脱臼时此征常为阴性。

02

运动功能障碍的临床意义

神经胸肌或关节的损害均可导致运动功能障碍。

(1)神经胸肌组织的损害所致的运动异常可出现不同程度的随便运动障碍(详见第十一章有关内容)。

(2)关节运动异常常见的病症有：

股骨骨膜瘤

手部湿疹石

另外，关节活动时出现杂音可为无病症的生理智关节弹响。亦可因关节内肿瘤，如膝关节半月板撕裂、关节骨膜锈蚀、关节滑囊挤压、关节周围肌健或骨膜的声响等。

▼往期精彩回顾▼