美国CAP指南和我国的关于上呼吸道病原送检建议

有流行病学诱因支持，如病人军团菌暴发期间外出或旅行(有条件的推荐，低证据水平)；

危重CAP(有条件的推荐，低证据水平)。

危重CAP必需要进行测量，而我们建议对患有危重CAP的成人进行淋病杆菌和军团菌的尿抗体检查，甚至包括下呼吸道感染的核苷酸检查也是必要的，搜集下呼吸道分泌物进行军团菌选择性培养基培养或进行军团菌核苷酸扩增检查(有条件的推荐，低证据水平)。

成年CAP病人是否须要对呼吸道样本进行鼠疫病毒检查以帮助确诊？

日本CAP手册和我国的关于上呼吸道病原核苷酸检查指南都提及，对于入院成年CAP病人，鼠疫病毒的核苷酸检查是重要的，对于高危风险的成年CAP病人，在特定季节是重要的。当口蹄疫病毒在社区中传播时，建议使用快速鼠疫分子检查（比如鼠疫核苷酸扩增检查）来测量鼠疫，这比快速鼠疫确诊检查（比如抗体检查）更可取（强推荐，中等证据水平）。

在成人CAP病人中，根据降钙素原结合临床判定还是仅依据临床判定来决定药物医治？

无论初始的PCT水平怎样，假如怀疑CAP且有影像学证据支持（确定为真菌性肾炎），均需经验性使用药物（强推荐，中等证据水平）。

我国CAP手册推荐的呼吸道病原送检建议

我国CAP特定临床情况下建议进行的病原学检测如下（表4），并非单纯的回答某一问题，而是希望还能归纳更符合我国国情的特性来综合剖析，在适配的场景中进行选择。

怎样判别CAP病人需急诊医治或是入院诊治？

不仅临床判定以外，我们建议临床大夫使用经过验证的临床评分进行预后判别。优先使用哮喘严重程度指数（PSI）（强推荐，中等证据水平）而非CURB-65（基于「意识、尿素、呼吸频度、血压和年纪≥65岁」开发的工具）（有条件的推荐，低证据水平）确诊CAP成人病人是否须要入院诊治。

美国的手册更多推荐的是PSI和CURB-65评分。我国却明晰指出了用氧合指数（OI）和外周血淋巴细胞计数去预测鼠疫麻疹死亡的风险，或作为严重程度评价。我国首次把病毒性脑炎作为独立的评价内容去撰写到手册中，由于其他病毒性脑炎有类似现象，包括COVID-19感染。COVID-19危重病人的外周血淋巴细胞（主要是T细胞）显著降低，且预后较差[5-6]。

但是，德国并没有提出外周血淋巴细胞计数的评估指标，在这一点上，我国的手册超前了一步，但是我国的更多评价了病毒性的严重程度，包括脓毒症，比如SARS-CoV-2病毒性脓毒症的评价。

怎样判别CAP病人需通常入院诊治还是ICU医治？

对于须要升压药的低血糖病人或须要机械通气的呼吸衰竭病人，建议直接入住ICU（强推荐，低证据水平）。

对于不须要升压药或机械通气的病人，使用IDSA/ATS手册(2007版)危重脑炎标准及临床具体情况进行判别（有条件的推荐，低证据水平）。

然而根据以上建议，我们可能会忽视一些严重病毒性脑炎的病例。因而，我国CAP手册对此进行了优化。

我国危重CAP（2016版）确诊标准

主要标准和次要标准的优化更多的是对于真菌性肾炎或则非病毒性脑炎的评价。而对于危重病毒性脑炎，推荐氧合指数结合外周血淋巴细胞计数作为评价。

图1我国危重CAP（2016版）确诊标准

国外和国内CAP手册在医治上的差异

对于急诊经验性医治的建议中，美国手册根据无合并症或MRSA/铜绿假单胞菌感染危险诱因和有合并症分级，并对病人的耐药风险进行评价，非常把MRSA作为评价指标来判定MRSA风险，对应的选择耐旱毒抗真菌的抗生素。

对于入院的疑似吸入性肾炎病人，是否须要常规医治以外的抗需氧菌医治？

不常规推荐，除非怀疑有肺水肿或脓胸(有条件的推荐，极低证据水平)。

对有MRSA或铜绿假单胞菌风险诱因的入院CAP病人，是否应采用低毒药物医治？

建议舍弃之前使用的医疗机构相关性脑炎（HCAP）分类来指导成人CAP低毒药物的选择(强推荐，中等证据水平)。

假如存在经验证的MRSA或铜绿假单胞菌危险诱因，建议临床大夫经验性地覆盖(强推荐，中等证据水平)。

假如缺少当地流行病学资料，临床大夫按照病人具有危险诱因而经验性的覆盖MRSA或铜绿假单胞菌时儿童上呼吸道感染临床指南，建议继续当前经验性覆盖方案的同时获取病支原体培养结果来确定致病菌，因而明晰经验性医治是否合理，便于调整后续的医治方案(强推荐，低证据水平)。

我国CAP手册反复指出——避免选择过度抗感染医治方案

美国的手册确实十分注重耐药真菌的风险评估，国外的手册反复指出防止过度的抗感染医治，为防止风险，分层会愈加细致。

低危病人不入院，综合病人年纪/基础癌症特性以及病原学倾向性判定选择适宜急诊抗生素

急诊入院CAP病人，经验性抗感染医治方案选择：「够用」即可，尤其是过度使用联合喹诺酮方案（有明晰推荐）。

入住非ICU病人，推荐单药单用β-内丙酯类或联合多西环素、米诺环素/大环内脂类或单用呼吸喹诺硫醚。此处防止普通病区过度联合奎诺酮抗生素。

对于危重或明晰耐药菌感染应联合抗生素医治，应防止抗铜绿假单胞菌抗生素的过度使用，尤其是碳青霉烯类抗生素的使用，以降低耐药菌的出现。仅限于有危重、耐药真菌风险、结构性肺病和过量使用糖皮激素的情况。

我国社区耐甲氧西林金红色猕猴桃杆菌感染稀少。2009-2010中国成人社区获得性呼吸道感染病原耐药检测未发觉CA-MRSA。对于入院的危重病人，常规覆盖MRSA也是不合理的。这一点国外手册与美国手册有所不同。

入院CAP病人能够使用糖皮质激素医治？

美国手册不常规推荐，除非病人有难治性脓毒性晕厥。

对于非危重成人CAP病人（强推荐，高证据水平）；

对于危重成人CAP病人（有条件的推荐，中等证据水平）；

对于危重成人鼠疫脑炎病人（有条件的推荐，低证据水平）。

鼠疫检查呈阴性的CAP病人，医治方案应包括耐旱毒医治吗？

推荐对鼠疫检查呈阴性的急诊（有条件的推荐，低证据水平）和入院（强推荐，中等证据水平）的成人CAP病人进行抗鼠疫医治，如奥司他韦，与病史宽度无关。

鼠疫检查呈阴性的CAP病人，医治方案应包括抑菌医治吗？

建议对具有CAP临床和放射学证据且在入院和急诊环境中鼠疫检查呈阴性的成年人，初始医治中应包括抑菌医治（强推荐，低证据水平）。

对病况正在好转的成人CAP急诊或入院病人，药物医治合适的持续时间是多少？

药物医治应持续进行，直至病人达到临床稳定（心律、呼吸频度、血压、血氧饱和度、体温等生命体征以及吞咽能力和心理状态回归正常），总时长应在5天以上（强推荐，中等证据水平）。

对于病况改善的CAP病人，是否须要乳房影像学检查？

对于病症在5～7天内减轻的成人CAP病人，我们建议不须要常规乳房影像学检查（有条件的推荐，低证据水平）。若检查，需间隔1~3个月。

其他类型肺癌应有不同的处理

不仅上述的抑菌抗生素医治之外儿童上呼吸道感染临床指南，我国还降低了不同亚型的处理。

因为病原检查困难，则病毒性脑炎常年被忽略，引起成人病毒性脑炎发病率高。因而，我们须要增强对病毒性脑炎的认识，也增强病原检查技术。

2020年日本施行了关于免疫缺陷寄主的手册。对于免疫缺陷寄主，美国手册一般有一句话「本手册不适用于免疫缺陷寄主」。但是，早在2018年，我国手册首次指出了常年使用激素CAP病人病原学特征，并强调对于常年使用激素病人的经验性抗感染医治应考虑到革兰阳性菌感染、流感和CMV感染，同时应注意PCP感染可能[7]。

关于百日咳手册的展望

未来，我国脑炎手册的常见癌症的诊治手册须要兼具临床实用性与科学性。

目前在循证医学上，没有完全依照PICOs原则去制订手册，应当愈发关注于PICOs的原则，去解决一部份科学问题。因而，基于PICOs的框架是未来手册更新的新要求。

学习手册不能局限于证据建议，还应结合临床实践。

我们可以撰写一些特殊类型肺癌的专家共识或手册，去解决应急问题，特殊类型肺癌（病毒性脑炎、免疫受限病人肠炎等）期盼未来更多关注。

参考文献（可上下滑动浏览）

[1]ChenL,etal.BMJOpen2018;8:.

[2]陈耀龙等.协和医学刊物,2019,10(04):403-408.

[3]JP,etal.AmJCritCareMed.2019Oct1;200(7):e45-e67.

[4]中国成人社区获得性肾炎确诊和医治手册（2016年版）.中华结核和呼吸刊物，2016,3(4):1-27.

[5]Shi,etal.ClinJ2015.

[6]HuangC,etal.2020;395(10223):497-506;LiuJ,etal.BMJ2020.

[7]李丽娟等.中华医学刊物,2018;98(10):738-743.

专家介绍

王一民

中韩诊所呼吸与危危重医学科主治医师，上海市金银潭诊所呼吸与危危重医学科组长，中国医师商会呼吸分会青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促使会临床微生物与感染分会青委副主委。

本文由《呼吸界》编辑Asiya整理自「帅府园峰会」，谢谢王一民老师的审读！

本文完

排版：Jerry