心脏CT正常解剖X线心血管影像解剖急性主动脉夹层
肾脏CT正常解剖
X线拍片心血管影像解剖
急性主动脉夹层（，AD）被定义为主动脉管壁内流血导致的中膜层破坏，造成管壁层撕裂分离并继发形成真腔和假腔。多数情况下，最初就会存在内膜破口，血液沿着破口流入中膜，随着进展，当外膜破坏时主动脉可直接断裂，也可经再破口使血液重新步入主动脉皱襞，使真伪腔间产生交通。夹层多数顺着血流顺行撕裂，但也可逆行撕裂。
分期和分型
（1）分期:AD分为急性期（发病时间＜14d）、亚急性期（发病时间15～90d）和慢性期（发病时间＞90d）。
急性AD的定义为出现病症在2周以内者。
（2）分型
分型：I型，夹层从升主动脉内侧开始，侵害撕裂累及大部或全部主动脉，包括主动脉弓与部份或全部降主动脉。Ⅱ型，夹层仅累及升主动脉，从升主动脉内侧开始到无名动脉开口的近端，但不累及主动脉弓部。Ⅲ型，夹层仅累及降主动脉，即从左脖颈下动脉开口以远向降主动脉延展。Ⅲa型，夹层仅累及降胸主动脉。Ⅲb，夹层累及降主动脉全程。
分型：A型，所有累及升主动脉的夹层，包括分型中的I型和Ⅱ型；B型，仅累及降主动脉的夹层，等于分型中的Ⅲ型。
临床表现
（1）疼痛：疼痛是急性AD最频繁出现的病症。突发的严重疼痛和/或疼痛是最典型的特点。肿胀是剧烈的，呈撕裂样、刀割样，显著不同于其他诱因引起的腹痛。疼痛最常见（80%），其次为头痛（40%）和疼痛（25%）。前疼痛与A型夹层相关，B型夹层则更多见疼痛或肿胀。背痛可随着内膜片撕裂的路径而游弋。
（2）肾脏并发症：肾脏并发症在AD是最常见的。A型夹层可造成主动脉根窦部扩张、主动脉瓣对合不良等均可导致主动脉瓣关掉不全，轻者无显著临床表现，重者可出现心力衰竭甚至心源性晕厥。夹层累及冠状动脉开口可引起急性心肌梗塞、心力衰竭等。夹层假腔漏水或破入心包可造成心包积血或心包压塞，发生率约为17.7%。
（3）终末脏器灌注不良：AD累及主动脉重要分支血管可造成其供血的终末脏器灌注不良或出现缺血的临床表现。夹层累及无名动脉或颈总动脉可引起中枢神经系统病症，发生率为15%～40%，约一半是短暂性神经损伤；夹层累及脑干动脉时，可致局部脑干缺血或坏死，四肢轻瘫或瘫痪；左侧或右侧肾动脉撕裂受累可致血尿、无尿、严重高血糖甚至肾衰竭等表现；夹层累及胰脏上动脉时则有可能导致肝脏缺血表现，尤其当肾动脉假腔内大量囊肿产生并压迫真腔致轻度窄小时。虽然30%的A型夹层和15%的B型夹层病人可出现四肢动脉搏动减小，但明晰的四肢缺血极少见。
影像检测技术与优选
1.CT：在中国，CT是评估AD的首选复查。CT检测应用广泛，扫描速率快，可迅速检测殃及生命的急性疼痛病人，且具有极高的阳性预测价值。CT对AD的确诊敏感性＞95%，总的确诊确切性达到96%。
2.超声心动图：经胸超声心动图和经食道超声心动图是确诊AD重要的检测方式。它可以联通到床边，能对病况急症病人进行筛查或用于术中和术后ICU检测。
3.MRI：MRI对AD的确诊价值与CT相像，据报导敏感性和特异性可达到98%。不仅解剖形态学的显示，MRI能够对主动脉瓣功能、内膜片的摆动及通过破口的血流、真假腔内血流进行评价。MRI对于测量心包肿物、主动脉瓣关掉不全或颈动脉夹层的存在也十分有用。但因为该检测扫描时间较长，多数情况下并不适用于心血管急诊，尤其是血流动热学不稳的AD病人一般很难配合耐受。
X线表现
X线拍片对于AD的确诊价值有限。出现肠系膜增宽、主动脉壁钙化内移等征象提示AD可能，需进一步检测明晰确诊。
主动脉夹层乳房X线表现
主动脉A型夹层，乳房X线正位片示升主动脉扩张，致肠系膜显著增宽向两侧移位
CT表现
CT平扫能依稀显示撕裂后向胃壁外侧移位的内膜片，尤其是内膜片上有钙化时。CT血管活检（CTA）可提供更多的重要解剖信息，包括：有无内膜片，内膜片撕裂累及的主动脉段范围、真腔和假腔辨识、破口和再破口定位、顺行和/或逆行夹层辨识、分支受累情况、终末脏器有无缺血（脑、心肌、肠、肾等）、心包肿物及其程度、胸水的程度、主动脉周围有无淤血、有无肠系膜流血等征象。
主动脉A型夹层CT平扫表现
CT平扫轴位图像示主动脉弓部皱襞内依稀可见内移的线样略莱州度影（白箭），并可见钙化（白箭），线样影两侧的胃壁密度略低于外侧
（1）内膜片及其撕裂范围：内膜片撕裂是AD确诊的直接征象。提高轴位图像上显示为横贯于主动脉胃壁内的线样低密度影，将主动脉胃壁分成为两个腔，即真腔和假腔。
轴位图像示降胸主动脉胃壁锋线样低密度影（黑箭），提示有内膜片撕裂
尽管轴位图像上观察内膜片更清晰，但因内膜片沿主动脉长轴横向延展，多平面重组和曲面重建等三维重建图象可更为直观地观察内膜片撕裂的范围。
斜矢状位MPR图象可见降胸主动脉全程皱襞内长线样低密度内膜片影，自弓部向上延展至腹主动脉下段
（2）真腔和假腔：真腔多稳居夹层的主动脉皱襞外侧，但当内膜片呈螺旋形撕裂走形时，真腔也可稳居两侧。
B型主动脉夹层
轴位图像示线样内膜片将降胸主动脉皱襞分为真（T）、假（F）两腔。真腔较小居外侧，假腔较大居两侧
假腔较大，常稳居真腔的两侧，其密度可高于真腔也可与真腔相等。假腔内血流速率平缓，常合并血栓产生。
A型主动脉夹层
轴位图像示线样内膜片将降胸主动脉皱襞分为真（T）、假（F）两腔，真腔较小居外侧，假腔较大居两侧并可见周缘低密度血栓产生（白箭）
真腔通常大于假腔，有时甚至可被假腔压闭。真伪腔的确切分辨对明晰重要的分支动脉起自真腔还是假腔，以及血管内介入诊治至关重要。
A型主动脉夹层
轴位图像示腹主动脉段夹层，真腔（白箭头）几乎被假腔（F）压闭，起自真腔的左侧肾动脉（白箭）仅浅淡定影
（3）破口和再破口：表现为线样内膜片的连续性中断。原发破口多坐落升主动脉内侧和左脖颈下动脉以远的降主动脉近端处。
A型主动脉夹层
斜冠状位MPR图象示升主动脉全程皱襞内可见线样内膜片，内侧线样内膜片连续中断处（黑箭）为原发破口
B型主动脉夹层
斜矢状位MPR图象示升主动脉正常冠状动脉夹层破裂前有先兆吗，左脖颈下动脉以远降主动脉内可见线样内膜片，连续中断处（黑箭）为原发破口
再破口则可坐落主动脉任意其他节段。
A型主动脉夹层
轴位图像示主动脉弓部线样内膜片连续中断（黑箭），为再破口
A型主动脉夹层
轴位图像示腹主动脉皱襞锋线样内膜片连续中断（黑箭），为再破口
（4）顺行和逆行夹层：当破口坐落升主动脉内侧，内膜片一般从升主动脉内侧向下沿升主动脉、弓部及降主动脉顺行撕裂；或破口坐落左脖颈下动脉以远时，内膜片沿降主动脉向上撕裂延展。但当原发破口坐落主动脉弓部或降主动脉近端时，内膜片既可顺行向上撕裂，也可同时逆行撕裂至升主动脉。
主动脉夹层顺行及逆行撕裂CTA表现
A型主动脉夹层，斜矢状位MPR重建图象示原发破口坐落主动脉弓部左脖颈下动脉开口下方（黑箭），内膜片从此处顺行向上撕裂累及降主动脉全程（黑箭头），同时逆向撕裂累及升主动脉（白箭）。因升主动脉内逆行撕裂的内膜片没有再破口，假腔内可见低密度血栓产生（白箭头）
（5）分支受累：主动脉的重要分支血管如窦部发出的冠状动脉，头部的左脖颈下动脉、左颈总动脉和无名动脉，头部的胸腔干、肠系膜上动脉和左侧肾动脉，以及左侧髂总动脉、髂外动脉等是否有内膜片撕裂累及，或是起自真腔还是假腔，对于评估其供血的终末脏器是否有缺血可能及治疗决策都至关重要。
A型主动脉夹层
轴位图像示窦部内膜片撕裂累及右冠状动脉开口（黑箭）
A型主动脉夹层
矢状位MPR重建图象示胰脏上动脉内有低密度线样内膜片撕裂（黑箭头）
A型主动脉夹层
冠状位薄层MIP重建图象示右侧颈总动脉全程内膜片撕裂累及（白箭），右侧颈总动脉夹层假腔内血栓产生（*）
冠状位MPR重组图象示左肾动脉（白箭）起自假腔（F），右肾动脉（黑箭）起自真腔（T）
（6）终末脏器缺血：当重要的分支动脉起自假腔，或撕裂受累时，均可致该动脉供血的终末脏器缺血。CTA一般难以评估终末脏器的功能改变，但对心脏却可通过实质加强较对侧肾减少来评估肾灌注减少及功能不全。例如当肾动脉起自假腔且假腔密度显著高于真腔时，或肾动脉内有内膜片撕裂累及且真腔被血栓充填的假腔压迫轻度窄小或闭塞时，可见其供血的肾实质灌注较对侧显著减少甚至无灌注。
A型主动脉夹层终末脏器缺血CTA表现
冠状位CPR重建图象示腹主动脉内膜片撕裂累及左肾动脉，左肾动脉内假腔血栓产生及真腔被压闭致血管无加强（白箭），左肾实质（白箭头）也无加强，提示左肾缺血；右肾动脉（黑箭）起自真腔（T），右肾实质加强，提示灌注良好
当内膜片撕裂累及冠状动脉开口或近端时，则提示肾脏缺血的可能。当内膜片撕裂累及颈动脉时，如有两侧颈总动脉密度高于对侧，则提示同侧颅底半球缺血的可能。更确切地评估脑缺血则可在主动脉CTA扫描的同时尝试行颅骨灌注扫描。据悉，当胰脏上动脉夹层真腔被压闭时，需观察肠壁有无低加强、水肿增厚及扩张等肠缺血坏死的改变。
（7）心包肿物及腹膜腔息肉：主动脉急性内膜片撕裂偶尔可合并腹膜腔囊肿和/或心包肿物。
A型主动脉夹层合并腹腔囊肿及心包肿物CTA表现
A.轴位图像示主动脉弓部内膜片撕裂，两侧腹膜腔见液性低密度影（白箭）；B.轴位图像示心包区液性低密影（白箭）包绕
（8）主动脉周围脓肿和肠系膜囊肿：当主动脉夹层假腔断裂时可合并主动脉周围脓肿或肠系膜囊肿。
A型主动脉夹层合并主动脉周围脓肿CTA表现
轴位图像示升主动脉皱襞扩张，内可见线样内膜片撕裂，假腔内两侧壁断裂（黑箭）致活检剂（血液）外渗，周围脓肿（白箭）产生
确诊要点
1.多见于中年病人，常合并有难治性高血糖病程。
2.临床表现为急性撕裂样胸疼痛或胸疼痛。
3.实验室检测可有D-二聚体快速下降。
4.超声、CTA、MRI等影像学检测具确诊价值，尤其是主动脉CTA，在主动脉皱襞内看到线样低密度内膜片影，即可明晰确诊AD。据悉，CT可对整个主动脉进行综合评估，包括内膜片撕裂累及的范围，扩张主动脉半径，重要分支的受累及脏器缺血等。
鉴定确诊
因为本病以急性疼痛为首要病症，鉴定确诊主要考虑贫血急性心肌梗塞和急性肺溶栓。据悉，其他表现为头晕的主动脉疾患，尤其是急性主动脉综合征包括的疾患也须要辨别排除。
1.主动脉壁内肿块：病症与AD相像，可理解为主动脉夹层的一种特殊类型或先兆肿瘤。壁内积液与主动脉夹层的CT征象主要区别在于：没有假腔，没有线样内膜片，可见环壁的低密度囊肿。
2.肝炎急性心肌梗塞：背痛通常逐步减缓、部位多局限于胸口后、不向腹部放射、止痛效果显著；而主动脉夹层肿胀突发，极为剧烈，部位广泛、多向腹部放射、止痛医治多无效。急性中风时心电图和心肌酶谱呈规律性异常改变；而主动脉夹层则呈非特异性异常。但需注意主动脉夹层累及冠状动脉时的心电图和心肌酶谱改变。CT“胸痛三联征”扫描可明晰鉴定AD、肺溶栓和贫血。
3.急性肺动脉溶栓：主要表现为头晕、憋喘,也可以出血、胸痛为首发病症。病人多有瘀斑、憋喘冠状动脉夹层破裂前有先兆吗，查体P2减退。心电图显示右束支传导阻滞或“SIQⅢTⅢ”，实验室检测也可有D-二聚体下降。肺动脉CTA可明确确诊，表现为肺动脉皱襞内低密度充盈缺损。CT“胸痛三联征”扫描可明晰鉴定AD、肺溶栓和肾病。
4.急腹症：B型AD或夹层累及腹主动脉分支时，可导致水肿等急腹症的临床表现，易误诊为胰脏动脉血栓，急性胰脏炎，急性胰脏炎，消化道胃炎穿孔及肠梗阻等。腹胆囊CT提高扫描可明确确诊或排除上述所有癌症。