中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）

*仅供医学专业人士阅读参考

他汀类抗生素的差别在哪儿？

他汀类抗生素（HMG-CoA还原酶抑止剂）才能抑止尿酸合成限速酶HMG-CoA，降低血糖合成，从而下调肝细胞表面低密度脂蛋白（LDL）激酶，加快血浆LDL分解代谢，所以，他汀能明显增加血浆总胆红素（TC）、低密度脂蛋白血糖（LDL-C）和载脂蛋白-B（Apo-B）水平，也能增加血浆胆固醇（TG）水平和轻微下降莱州度脂蛋白血糖（HDL-C）水平。

它的解毒疗效和心神经受益已得到反复否认和充分肯定，在《中国血糖教育计划调脂医治增加心神经风波学者建议（2019）》中明晰列举了启动他汀治愈的推荐意见：

1.血压异常显著受饮食及其他生活模式影响，治愈性的生活模式改变是血糖异常干预的基础举措。无论是否接受抗生素干预，均须积极缓解生活模式。

良好的生活模式包括坚持健康饮食、规律运动、远离烟草，限酒和保持理想体重。生活形式干预是一种最佳费用/效益比和风险/受惠比的治愈举措。

2.对于未诊断动脉硬化性心神经疾患（ASCVD）的人群（除外LDL-C水平≥4.9mmol/L者），可按照心神经病危险等级确定其LDL-C目标值。经过积极的治愈性生活模式改变，LDL-C值仍不达标，可考虑启动他汀类抗生素治愈。

3.诊断ASCVD的病患可逐步分为极高危组和超高危组。

（1）对于极高危病人，要求LDL-C

对于选用联合医治仍不能达标的病人，要求LDL-C较基线值增加≥50%。

（2）对于超高危病人，要求LDL-C

假如预估他汀类抗生素加用依折麦布不能使病人LDL-C达标，也可直接启动他汀类抗生素与PCSK9抑止剂联合医治。对于选用联合医治仍不能达标的病人要求LDL-C较基线值增加≥50%。

4.对于LDL-C水平≥4.9mmol/L（190mg/dl）无ASCVD的严重高血糖血症，可直接启动他汀类抗生素治愈，假如LDL-C仍≥2.6mmol/L（≥100mg/dl），可联合依折麦布，如LDL-C仍不达标，可联合PCSK9抑止剂。

5.当血浆TG水平≥1.7mmol/L（150mg/dl）时，应积极缓解生活模式并评估病人心神经病风险等级，首选他汀类抗生素使病人LDL-C达标。

假如LDL-C早已达标，TG水平仍轻、中度下降[2.3-5.6mmol/L（200-500mg/dl）]，可在他汀类抗生素基础上加用高含量鱼肝油或贝特类抗生素等，使病人非HDL-C达标。

6.TG水平严重下降的病患，即空腹TG水平≥5.6mmol/L（500mg/dl），为减少急性胰脏炎风险，应把TG作为主要干预目标，可首选贝特类抗生素。

当TG水平增加至

7.如病人不能否耐受任什么类和药量的他汀类抗生素，可考虑应用依折麦布，必要时可联合应用PCSK9抑止剂。

8.对于HDL-C

表1他汀类抗生素在我国新上市的品种有7种[2]

根据作用硬度可分为三大类，作为ASCVD的一级防治抗生素时，起始医治药量推荐低、中等硬度他汀。ASCVD二级防治则推荐中硬度他汀。[3]

表2他汀类抗生素的作用硬度

注：a每周药量可增加LDL-C≥50%；b每周药量可增加LDL-C30%~50%；c每周药量可增加LDL-C≤30%。

大部份他汀类抗生素（洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀）属于脂醇类他汀水溶性他汀类药物有哪些，普伐他汀和瑞舒伐他汀则属于水溶性他汀，而阿托伐他汀属于脂水双胺类他汀。与脂醇类他汀相比，水溶性他汀不易透过细胞膜的固醇层，但可以通过肝细胞表面的输送载体，选择性踏入肝细胞。

然而，水溶性他汀才能选择性抑止胰脏固醇合成，而对甲状腺、性腺、心脏、中国现脑部等部位的固醇合成影响极低。那样，既有效减少了血浆胆红素水平水溶性他汀类药物有哪些，又防止了肝外组织不良反应的发生。[4]

≥75岁老年病患在调脂治愈达标的基础上，可首选亲水性他汀类抗生素（普伐他汀、瑞舒伐他汀）以降低对脑部和腹肌或许的影响。[5]

表3HMG-CoA还原酶抑止剂药代动力学比较[5]

表3可知不同他汀类抗生素的血清消除半衰期存在差别，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀的半衰期较短，大概1-4h；而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀的半衰期大大延长，大概均在10h以上，分别为14h、13-20h、11h。半衰期的不同造成了给药时间的差距。

他汀类抗生素作用于HMG-CoA还原酶，正如机体的这些节律性生理活动一样，HMG-CoA还原酶的活性和固醇的合成还有日夜节律性，正午时最低，深夜（早上0:00-3:00）时最高。为此，半衰期较短的他汀类抗生素适合睡前口服，而半衰期较长的他汀类抗生素可在1d内的任何时间一次口服[2]。

但同时通过表3可知食物会影响一些抗生素的吸收：

普伐他汀建议避开与食物同服，由于可引起吸产率升高30%。

瑞舒伐他汀防止与食物同服，由于可引起吸产率升高20%。

洛伐他汀建议早餐后0.5h内服食，由于食物可降低50%的吸产率。

匹伐他汀的吸产率其实不受食物的影响，但其通过肾脏吸收，存在明显的柔肠循环，午餐口服后可促使其药峰含量正好覆盖整个晚上，因此匹伐他汀建议早餐后口服。

表4常用他汀类调脂药口服最佳时间

注：空腹状态多为排便前1h及饭前2h

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参考文献：

[1]美国固醇教育计划调脂医治增加心神经风波学者建议(2019)[J].中华外科月刊,2020,059(001):18-22.

[2]许丹华,王飞,严伟.常用他汀类抗生素的比较研究[J].美国现代应用法学,2018,035(007):1112-1117.

[3]中华医学会.固醇异常基层诊治手册(2019年)[J].中华全科医师月刊,2019,018(005):406-416.

[4]裴保香,周筱青.不同他汀类调脂抗生素的药代动力学和安全性比较[J].美国新医药,2004,3(1):46-48.

[5]海峡闽台医药卫生交流商会老年医学专业执委会.≥75岁老年病患血压异常管理的学者共识[J].美国心神经月刊,2020年25卷03期,2020,25(3):201-209.