美国骨科医师学会总结不同脊柱畸形等级及相应矫形手术方法

日本时间2017年3月14日，德国外科医师学会（AAOS）2017峰会在加洲第二大城市圣路易斯(SanDiego)隆重召开。

有专栏详尽总结了不同脊椎畸形等级及相应的矫形放疗方式，并阐述了放疗过程中需注意的关键点。

首先回顾一下畸形矫治放疗的历史

1922年描述了椎骨摘除

1945年Smith为类痛风性关节炎患者进行了经上关节突截骨矫形

1963年报导了强直性脊椎炎病人脊椎畸形的胸椎楔形截骨

1977年Nash在脊椎截骨矫形放疗中应用神经电生理检测

1984年Ponte为畸形行上下关节突和后方肌腱切掉强直性脊柱炎6个地方疼图，即Ponte截骨

1984年报导了蛋壳截骨技术

日渐下降的患癌率

文献报导50岁以上无病症人群中成人脊椎畸形（ASD）的比列超过32%；老年病人越来越多，对生活质量的要求也越来越高；这造成过去20年中脊椎截骨矫形放疗的应用明显降低。

研究显示，ASD放疗医治的临床和影像学疗效优于非放疗诊治。

术前须要做的临床评估内容

1.病程和肿瘤的进展情况，包括退变性、特发性脊椎侧弯、医源性、先天性畸形、神经胸肌状况；

2.病人对医治的期望值；

3.既往是否接受过保守医治；

4.查体：

5.神经功能检测强直性脊柱炎6个地方疼图，了解脑干肿瘤情况

影像学评估须要注意什么？

1.矢状位失平衡：注意是否存在脊椎前凸遗失和胸腰段后突畸形

2.冠状面失平衡：

矫治目标

须要考虑脊椎倾斜情况：考虑到脊椎倾斜和脊椎代偿性改变的情况对于预测术后SVA十分重要；研究者早已设计了一些用于进行这方面评估的公式。

脊椎畸形矫形分级系统

分级系统于2014年由提出，是基于解剖学放疗入路的脊椎畸形矫形分级系统，目的是易于进行学术交流和使研究结果标准化。

该分型系统界定了6种类型的截骨方式，反映了脊椎不稳定的严重程度以及潜在的畸形矫治角度。改良P版本适用于后方入路病例；改良A/P版适用于前后联合入路病例。

按照截骨的范围，分为6个等级（图1）。

图1

不同畸形分级对应的放疗方式

1级：关节突部份摘除（图2）

图2

摘除下关节突和关节囊；包括截骨、后伸位截骨和SPO；平均一个节段可以矫治5-10°畸形。

经验：矢状位上1mm的截骨量能矫治约1°的畸形；多节段SPO一般包括顶椎上下2～4个节段；要求前方椎间盘间隙可以活动；主要的缺点是会延长前柱，因而可能造成马尾或血管损伤。

理想适应症为：长节段大范围的畸形；畸形。

有文献比较了多个PSO和单个SPO矫治矢状面失平衡疗效，SPO放疗平均每位节段矫治10.7°，PSO放疗平均每位节段矫治31.7°；当须要做3个甚至更多SPO时，与做1个PSO的矫治疗效相当。SPO放疗失血量是PSO的一半；矢状面平衡PSO矫治更好；PSO没有永久性的神经功能损害。

2级：全关节突摘除（图3）

图3

摘除上下关节突和黄肌腱切掉，选择性摘除椎板和棘突，包括Ponte截骨。

3级：部份椎骨和椎弓根摘除（图4）

楔形摘除部份胸椎和后方结构，保留椎间盘及上下终板完整；包括椎弓根截骨术（PSO）、环形楔形截骨、多节段胸椎摘除、闭合式楔形截骨和-截骨。

图4

理想适应症为：矢状位失平衡小于10-12cm；角状后凸畸形；大多数强直性脊椎炎；既往进行过环型脊椎融合的病人。

PSO最常用于L2、L3处的畸形，适用于锐角状畸形，通常可以矫治30°，神经并发症发生率平均为3-8%。

须要才能观察到脊椎的半脱臼情况；双平面畸形病人可以通过单侧或双平面PSO非对称性地移除椎弓根完成。

4级部份胸椎、椎弓根和椎间盘摘除（图5）

图5

胸椎楔形截骨，完全摘除后方结构、终板和毗邻椎间盘组织。脊椎还需摘除部份脊椎；包括改良蛋壳截骨术。

5级：胸椎和椎间盘完全摘除（图6）

图6

摘除整个胸椎，所有后方结构、椎弓根及相应的椎间盘；在脊椎还包括脊椎摘除。通常指的是胸椎全切。前方须要以cage或大块植骨支撑。

并发症发生率可高达59%，神经并发症包括神经的直接损伤，脊椎半脱臼造成的脑干损伤，硬膜囊受压，矫形后直接压迫脑干。

理想的适应症为：I型先天性脊椎畸形；肿胀的脊椎角状畸形；须要50-60度的矫治度；半胸椎畸形；脊椎病变/感染/外伤。

6级：多椎骨和椎间盘摘除（图7）

图7

完全摘除1个以上的胸椎和相应的椎间盘；一般用于先天性畸形、肿瘤和感染。

须要考虑的诱因：病人的健康状况和骨密度情况；大夫的经验；畸形类型；畸形部位；是否存在脑干受压；既往放疗史。

须要回答的重要问题：

1.须要进行多少截骨？

2.理想的截骨部位是哪里？

3.截骨水平上下各须要多少固定点位？

脊椎矫形的放疗计划

脊椎矫形术后顽固性畸形的情况较为常见；矢状位畸形较为常见；在一项列入161例ASD的研究中，术后1年时只有23%的病人保持住了原有的矫治度。

1.明晰造成畸形的缘由

2.明晰代偿机制，代偿反映的是病人对其颈椎畸形的渐进性对抗反应，无需矫治。

3.明晰须要矫治的程度

依据形态学参数和代偿能力的不同而不同；高PI病人所须要矫治的LL程度越大；已有许多物理公式可以用于估算所需的矫治度。

4.选择合适的放疗技术

主要取决于脊椎畸形的病症和脊椎前柱的情况。

5.明晰截骨平面

截骨部份越接近尾端，须要矫治的PT程度越大。

目前的进展和未来的研究方向

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