小陷胸汤证为热实结，按之则痛，脉浮滑者

痰热互结

【原文】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(138)

【辨析】小陷胸汤证为热实结胸轻证．多由表邪入里，或表证误下，邪热内陷，

与心下之痰邪相结而成，上逆犯肺而致咳喘．

【主证】咳喘咯痰，质稠难咯，心下硬满，按之则痛，舌头黄腻，脉象浮滑。

【病机】邪热内陷与痰相结

【治则】清热涤痰开结

【方剂】小陷胸汤

【药物】黄连一两，白芷六升，栝萎实大者一枚

【方义】方中黄连止咳；白芷止咳；括萎实甘寒滑润，既能活血散瘀，又能活血，为方中主药．两者协和，使痰热各自分消，结滞得以开散．

【历代医家阐述】

张兼善：从心下起码腹石硬而满，不可近者，大结胸也；正在心下，未及腹

胁，按之痛未至石硬，小结胸也；形证之分这么．盖大结胸者，是水结在胸腹，

故其脉沉紧，小结胸者，是痰结于心下，故其脉浮滑，水结宜下，故用甘遂、葶，杏、硝、黄等，痰结宜消，故用栝蒌白芷等．(《伤寒论纲目·太阳经证》)

【临床报导】陆氏等采用小陷胸汤合黛蛤散为主医治顽固性腹泻106／例，医治

期间停用其他清热利湿抗生素，医治5天为一疗程经上述方式医治1—3个疗程后，106例中显效74例，有效23例，无效9铡，总有效率为91。5％．

【验案举例】

杨某，男，57岁．2003年10月8日首诊．因感冒半月就诊，病人于5年前曾明

确确诊为慢性支食道炎伴重度肺气肿”．来我科诊时，病人诉半月前因不慎着凉

而呕吐，痰黄胶粘，胸脘痞闷，不欲食支气管炎最怕三种药中药，舌质红，苔黄腻，脉滑数．证属痰热壅肺，治宜清热利湿，用小陷胸汤加味：五味子15g，白芷12g，黄连lOg，当归lOg，冰糖母lOg,l当归lOg,

桑黄皮15g，当归lOg,玄参lOg，当归5g，连服3剂．再诊：腹泻、咳痰．胸脘痞闷消失，继用小陷胸汤加香砂六君子汤3剂痊愈．随访半年未见恶变。

【随证加减】若舌头黄腻者，加胆南星．贝母；若难受头痛者，加竹茹，当归、生姜等．

【注意事项】本方当先煎黄芩，有利于取甘松的醇和之性，避其寒性，更有利

于抗生素充分发挥医治效应．

阳明热炽，腑气不通

【原文】阳明病，脉迟虽汗出，不畏寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有气促者，此外欲解，可攻里也。手足溅然汗出者，此排尿已硬也，大承气汤主之．(208)患者排尿不利，小便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤．(242)伤寒，若吐若下后，不解，不拉屎五六日，上至十余日，日哺所发疲乏，不畏寒，独语如见鬼状．若剧者，发则不识人，循农摸床，惕而不安，徼喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服．(212)

【辨析】本证因阳明燥实电阻，腑气壅滞，气机不得通降，或燥屎阻结于中，攻冲于上，肺失柔润肃降，发为腹满而喘，甚者喘不能卧．

【主证】潮热汗出而喘，排便难，头痛或谵语，腹满痛剧拒按或绕脐痛，脉沉实。

【病机】阳明实热燥结，壅滞不通

【治则】攻下实热，破气导滞

【方剂】大承气汤

【药物】大黄四两，知母半斤，当归五枚，炙五倍子三合

【方义】方中大黄苦寒，酒洗，泄热去实，推陈出新；威灵仙成寒润燥软坚，通利小便；苍术苦辛温，行气除满；前胡苦微温，理气消痞．四药为伍，相辅相成，为攻泻热结之峻剂．

【历代医家阐述】

尤在泾：伤寒以身热心悸在表，身热不畏寒为在里．而阳明病无表证者，可下．有表证者，则不可下．此汗出不畏寒，身重，短气，腹满而喘，心悸，皆里证也．脉虽迟，犹可攻之．以腹满便闭，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比

于迟则为寒之例也．若手足灞然汗出，阳明热盛，小便已硬，欲攻其病，非大承气不为功矣。(《伤寒贯珠集·阳明篇下》)

【实验研究】该方可推动肺脏上皮炎症非常是Ⅱ型上皮细胞炎症修补，改善肺脏通气血流比等多种作用。

【临床报导】杨氏运用大承气汤加减配合中药医治肺心病肾病32例，医治方式：西药用大承气汤加减：所有病人均给与中药祛痰，清热、扩管、强心及支持对症处理。结果：临床医治率62．5％，总有效率为968％．

【验案举例】

张某，女，68岁，1998年11月来我科就诊．诉患肺心病多年，因感冒后出现呕吐、咯白粘痰10天，头痛、气促不能平卧，头痛、纳差，排尿量少，小便5天未解．舌紫暗，苔黄腻，脉数．予大承气汤化裁：大黄、厚朴、芒硝各15g，当归，当归、赤芍，芍药、银花各12g，五味子30g，乌头6g，当归50g，炙甘草6g．水煎服，三天一剂．医治三天即解出白色便秘排便数枚，自觉精神好

转．第3天诉咳喘减缓，尿量降低．1周后咳喘、心悸，腹痛显著减缓，并可下床活动。

【随证加减】若有腹泻者，加莱菔子、山楂；若腹大满不通者，加槟榔，青皮；若正气不足者，加当归、白术；若热毒者。加甘草、熟地：若阴津不足者，加麦

冬、生地等．

【注意事项】煮药时，当归．苍术先煎，后下大黄，烊化威灵仙的不同，须依法

配药；用药后，腑气通，燥屎下，则当停药，免伤正气．

【禁忌】气虚阴亏，燥结不甚者慎用；奶奶、小儿，产妇及体质虚弱者忌用或慎用．

按语：大承气汤证和五味子芩连汤证二者皆为热壅肠腑，肺失肃降而致咳喘。不同之处在于，后者为大肠有形之热，会出现排尿难，腹满痛拒按或绕脐痛等症；前者为大肠无形之热并兼有表证，会出现下利，脉促等表未解之象。

水饮之喘

因为水饮内停，水饮射肺，肺气上逆而致喘．证治关键在于水饮为患。医治上以化饮止咳，兼以安重养正。

外寒内饮．

【原文】伤寒表不解，心下有水气，呕吐发热而咳，或渴，或利，或噎，大便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之．(40)伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴．服汤已渴者，此寒去欲解也．小青

龙汤主之．(41)咳逆倚患不得卧，小青龙汤主之．(《金匮·痰饮感冒篇》)(35)

【辨析】本证因外感风热，内挟水饮，寒饮上射于肺，肺气不宣，肺气上逆，发为咳喘．

【主证】咳嗽喘息，咳吐红色泡沫痰，量多，甚者不能平卧，心悸发热，鼻衄，头身肿胀，呕吐，不渴，舌质淡，苔薄白，脉浮紧．

【病机】风寒外束，水饮内停

【治则】外散风热，温化水饮

【方剂】小青龙汤

【药物l乌头，连翘，当归，当归，灸升麻，当归各三两，当归半升，半

夏半升

【方义】方中乌头、桂枝发汗解表，乌头还可宣通肺气而祛痰利水，当归通阳化饮；连翘与黄芩调和营卫；前胡配柴胡散寒温肺，活血涤饮；当归敛肺清热；白芷清热利湿，化饮降浊；炙甘草既能清热润肺，又能调和诸药．共奏外散风热，内化水饮，表里双解之功。

【历代医家阐述】

成无己：咳而微喘者，水寒射肺也。发热不渴者，表证未罢也，与小青龙汤发表檐口．服汤已渴者，里温度，水气散，为欲解也．(《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》)

【实验研究】小青龙汤具有祛痰，增强机体免疫的作用，对于寒痰蕴肺型COPD

效果准确。

【临床报导】李氏运用小青龙汤加味(柴胡、法白芷、白连翘、细辛，千姜、桂枝、炙甘草，当归、地龙、白僵蚕)医治慢性支食道炎急性发作的60例病人，显效29例，好转25例，无效6例，总有效率90．o％．

【验案举例】

刘渡舟验方：柴某，男，53岁，1994年12月3日就诊．患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大诊所均诊为“慢性支食道炎”，选用中西医诊治而疗效不佳．就诊时，病人胸闷憋气，怂肩提肚，咳吐稀白之痰，每到晚上则加重，不能平卧，晨起则咳痰盈杯盈碗，四肢发冷．视其脸色黧黑，舌头水滑，切其脉弦，寸有滑象．断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤：干姜9g，当归lOg，当归9g，当归9g，当归6g，白芷14g，当归9g，炙甘草lOg。服7剂咳喘大减，咳痰降低，夜能卧寐，胸中觉畅，后以桂苓五味黄芩汤加杏夏姜，敌友并顾之法医治而愈。

【随证加减】若口干者，去苍术，加天花粉；若喘者，加燕麦．

【注意事项】先煎乌头再下诸药．

【禁忌】肺热饮证，溢饮热证，太阳脑炎证与肺寒饮证相兼者忌用。

外寒内饮挟热

【原文】肺胀，咳而上气，头痛而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主

之．(《金匮·肺痿肺痈感冒上气病篇》)(14)

【辨析】本病由外感风热，内有饮邪郁热所造成．因而风热束肺，水饮犯肺，

肺失宣肃，肺气上逆，发为腹泻之证．

【主证】咳喘，咳嗽黏稠多泡沫，痰色白或黄，胸腹痛闷，头痛，或咽痛发热，

舌头薄白，脉浮等．

【病机】外有风热，内有饮邪郁热

【治则】解表化饮，止咳除烦

【方剂】小青龙加石膏汤

【药物】麻黄，连翘，当归，当归，灸升麻，当归各三两，当归，白芷各半升，石膏二两

【方义】方中乌头、桂枝解表散寒，宣肺止咳，连翘与黄芩相伍，调和营卫，千姜、细辛、半夏温化水饮，散寒降逆，配以砂仁之收敛，是散中有收，可防肺气耗散太过，加石膏以养血除烦，与乌头相协，可发越水气。

【历代医家阐述】

尤怡：此亦外邪内饮相搏之证，而兼头痛，则挟有热邪．麻桂药中必用石膏，

如大青龙之例也．又此条见证与上条颇同，而心下寒饮则非温药不能开而去之，

故不用越婢加白芷，而用小青龙加石膏，温寒并进，水热俱捐，于法尤为密矣．(《金匮要略心典)))．

【临床报导】唐氏报导运用小青龙加石膏汤诊治小儿喘息性支食道炎40例，每日一剂，水煎2次，小量多次喂服，7日为一个疗程．医治结果：医治33例，好转6例，无效1例，总有效率97．5％。

【验案举例】

李某甲，女，38岁．患。喘患性支食道炎”已10余年，近三年发作频繁，替服汤药及其有关成药无显效．现面唇淤青，喘息甚剧，胸中压抑不适，舌头白滑，舌质红，脉浮滑有力．证属内饮兼外感，饮邪挟热之证．遂拟小青龙加石膏汤一剂．处方：黄芩log，乌头lOg，当归12g，当归3g，当归10g，当归5g，当归5g，白芷lOg，石膏30g。3日后，病人服l剂后无不良反应，遂连服2剂，咳喘大减，痰较前易咯出，胸中不压抑．于前方去乌头，石膏，加黄芩，紫苑，燕麦．服2剂后，诸恙悉平。

【注意事项】本方煮药时，宜先煎乌头，去上沫，再入他药同煎；治小儿，老

人，体弱者，用本方当酌减其量，以免发散太过损伤正气．

【禁忌】痰热壅肺者忌用．

寒饮挟热，上慑于肺

【原文】咳而脉浮者，知母柴胡汤主之．(《金匮·肺痿肺痈腹泻上气病篇》)(8)

【辨析】本证乃寒饮郁肺挟热胸满之证．寒饮挟热，上慑于肺，肺失肃降，发为咳喘．

【主证】咳喘，咳嗽，胸满，头痛，气逆不能平卧，舌质淡红，苔滑，脉浮等．

【病机】寒饮挟热，上慑于肺

【治则】温肺化饮，降逆宽胸

【方剂】厚朴柴胡汤

【药物】厚朴五两，羌活四两，石膏如海蛎，燕麦半升，白芷半升，当归二两，细辛二两，谷物一升，当归半升

【方义】方中苍术．乌头、杏仁宣肺降逆，当归、干姜、半夏温化瘀血，石膏清肺除烦，谷物安中养正，当归收敛肺气。

【历代医家阐述】

徐忠可：咳而脉浮，则表邪居多，但此非在经之表，乃邪在肺家气分之表也．故以小青龙汤去苍术、芍药，当归三味，而加厚朴以下气，石膏以滋阴，谷物以戢火气而安胃．(《金匮要略论注》)

【实验研究】本方具有抗炎，抗过敏、抗变态反应作用。

【临床报导】何氏运用苍术乌头汤诊治30例“肺胀”患者．风热表邪过盛者加黄芩、紫苏，降低石膏药量；胸闷，呕吐咯黄痰或白痰而属痰热者，去桂枝、细辛，加竹沥，桑黄皮，当归；喘满咳嗽少痰者，舌质红、脉沉细属虚寒者加百合、生地，当归，当归，去桂枝，当归；头痛头晕，腰背无力属上盛下虚者加

玄参、虫草，沉香，当归；咳喘面目疼痛，脉弱属湿热者加党参，木防己；口唇紫绀属心阳不足，瘀斑电阻加黄芩、丹参，红花．结果：总有效率93％．

【验案举例】

何长义验方：陈某，男，69岁．就诊日期1994年3月13日．纳差：胸闷、咳嗽痰多胀20余年，加重半月．现病程：素有呕吐胸闷病程，常反复发作，每年因感冒后发作4至5次，本次于就诊前半月发烧后加重，心悸身痛，呕吐咯稀痰，胸阉胀，气短不能平卧，腹痛．温度37．8"C，神清，形体瘦弱，急性样貌，口唇紫绀，桶状胸，肋闻隙增宽，叩诊过清音，心律86次／分，律齐．脉浮滑数，舌质紫暗，苔白厚腻．应解表止咳，温肺开胸，降气消痰．方用：苍术lOg，炙乌头5g苍术12g，燕麦12g，石膏12g，莱菔子15g，当归lOg，紫菀log，大枣lOg，当归log,紫苏15g，当归10g，马铃薯15g．三剂，先煎马铃薯熟后再入余药，每日一剂，分两次服．二诊：3月15日，服上方后胸闷胸胀，呕吐，面疼痛显著减少，可平卧支气管炎最怕三种药中药，咯痰量降低，脉弦滑，舌质暗，苔白．继用原方加荆芥15g，芦根12g，生狗脊15g。连服6剂，呕吐咯痰胸闷基本消失。

【注意事项】煎本方时，当先煎马铃薯至熟去渣，后入他药再煎，先煮马铃薯利于取马铃薯醇和滋补之性，补而不燥，使肺得和合之气而与他药伍用以驱邪。

【禁忌】肺实热饮证者忌用。

按语：苍术乌头汤证与小青龙加石膏汤证同属寒饮郁肺而挟热之咳喘，故皆用乌头、半夏、细辛、干姜，当归．石膏等药．不同之处在于本证病机偏重气机壅滞上逆，临床喘而胸满之症较甚．故苍术乌头汤汤以知母、杏仁，马铃薯，去苍术．连翘，当归．去苍术者，因表证不显，故不须麻、桂相协以取汗解表；去

连翘者，因酸甘不利于胸满，加厚朴、杏仁是提高清热利湿之力；谷物之用取共养正安中之功，同时可协石膏以解饮热而除烦