手足口病的临床表现及防治措施（附案例）

手足口病是由肠胃病毒（以柯萨奇A组16型（），胃部病毒71型(EV71)多见）导致的急性感染病，多发生于学龄前婴儿，尤以3岁以下年纪组发病率最高。主要病症表现为手、足、口腔等部位的斑溃疡、疱疹，少数危重病例可出现腹膜炎、脑炎、脑脑膜炎、肺脓肿、循环障碍等，多由EV71传染导致，身亡成因主要为急症心肌梗死及血管源性肺淤血。患者和显性传染者均为感染源，主要通过消化道、呼吸道和紧密接触等途径传播。

一、临床表现

（一）普通病例表现

急性起病，咽痛，口腔黏膜出现散在淋病，手、足和腹部出现斑溃疡、疱疹，白斑周围可有炎性潮红，疱内液体较少。可伴有头痛、流涕、食欲不振等病症。部份病例仅表现为腹泻或溃疡性咽峡炎。预后良好。

（二）危重病例表现

少数病例（尤其是大于3岁者）可出现腹膜炎、脑炎、脑脑膜炎、肺脓肿、循环障碍等，病况凶险，可致死亡或留有后遗症。

1．血管系统：精神差、嗜睡、易惊；疼痛、呕吐；下肢肌阵挛、眼震、共济紊乱、眼球运动障碍；乏力或急性弛缓性麻痹；晕厥。查体可见脊髓剌激征、腱反射减小或消失；重症病例可表现为昏睡、脑肿胀、脑疝。

2.喘气系统：喘气浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，口吐红色、粉蓝色或血性泡沫液（痰）；肝脏可闻及湿啰音或痰鸣音。

3．循环系统：脸色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）水肿；出虚汗；心律增快或降低，心跳浅速或减缓并且消失；血糖下降或升高。

二、实验室检测

（一）化验普通病例白细胞计数正常，危重病例白细胞计数可显著下降。

（二）血生化检测部份病例可有轻微ALT、AST、CK-MB下降，危重病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖下降。CRP通常不下降。

（三）脑脊液检测血管系统受累时可有以下异常：外形明亮手足口病初期症状图片6，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻微增多，糖和硫酸物正常。

（四）病原学检测肝脏病毒（、EV71等）特异性核苷酸阴性或分离到肝脏病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阴性率较高。应及时、规范留取标本，并尽早送检。

（五）血浆学检测

急性期与恢复期血浆EV71、或其它胃肠病毒中和抗原有4倍以上的下降。

三、物理学检测

（一）造影

可表现为双肺纹理增多，网格状、斑块状阴影，急症病例可出现肺囊肿、肺淤血征象，部份病例以单侧为著。

（二）磁共振

血管系统受累者可有异常改变，以丘脑、脊髓灰质损害为主。

（三）脑电图

部份病例可表现为充溢性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

（四）超声心动图

左室射血分数升高，左室收缩运动减小，二尖瓣或则三尖瓣返流。

（五）心电图

无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

四、诊断标准

（一）临床确诊病例

在流行秋天发病，常见于学龄前婴儿，婴幼儿多见。

1.普通病例：咽痛伴手、足、口、臀部水肿，部份病例可无咽痛。

2.危重病例：出现血管系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，试验室检测可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脑干磁共振、胸部X线、超声心动图检测可有异常。

极少数危重病例囊肿不典型，临床确诊困难，需结合病原学或血浆学检测作出确诊。

若无白斑，临床不宜确诊为手足口病。

（二）确诊脉例

临床确诊病例具备下述之一者即可诊断。

1．肠胃病毒（、EV71等）特异性核苷酸检验阴性。

2．分离出肠胃病毒，并鉴别为EV71、或其它可导致手足口病的肠胃病毒。

3．急性期与恢复期血浆EV71、或其它可导致手足口病的胃部病毒中和抗原有4倍以上的下降。

五、鉴别确诊

（一）普通病例：还要与其他婴儿发疹性疾患鉴定，如湿疹性荨流感、水痘、不典型肺炎、幼儿急疹以及麻疹等鉴定。流行病学特征、皮疹型态、部位、出疹时间以及有无腮腺结肿胀等可资辨别，以囊肿型态及部位最为重要。

（二）急症病例：

1．与其它中枢血管系统传染鉴定

（1）其他病毒引致中枢血管系统传染的表现可与急症手足口病相同，囊肿不典型者，应当尽早留取标本进行肾脏病毒，尤其是EV71的病毒学检测，结合病原学或血浆学检测作出确诊。同时参照手足口病急症病例的处置步骤进行治疗、处理。

（2）以迟滞性麻痹为主要病因者应当与脑干灰质炎鉴定。

2．与急症脑炎鉴定

急症手足口病可发生血管源性肺囊肿，应与急症脑炎鉴定。后者头痛病症相对较轻，病况变化快速，初期喘气浅促，晚期喘气困难，可出现红色、粉蓝色或血性泡沫痰，拍片为肺脓肿表现。

3．循环障碍为主要表现者应与暴发性脑干炎、感染性晕厥等鉴定。

六、重症病例初期辨识

具备以下特性，尤其3岁以下的病人，有或许在短期内发展为重症病例，应紧密观察病况变化，进行必要的辅助检测，有针对性地做好抢救工作。

（一）持续高烧不退。

（二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，下肢乏力、抽搐。

（三）喘气、心率增快。

（四）出虚汗、末梢循环不良。

（五）高血糖或低血糖。

（六）外周血白细胞计数显著增高。

（七）高血钙。

七、处置步骤

急诊医师在收治中要仔细打听病状，注重打听周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；复查时留意水肿、生命体征、神经系统及肝脏体征。

（一）临床确诊病例和确诊脉例根据《传染病预防法》中的丙类感染病的要求进行报告。

（二）普通病例可急诊诊治，并告知病人及家属在病况变化时随诊。

（三）3岁以下患者，持续低热、精神差、呕吐，病史在5天以内应转诊。转诊其间紧密观察病况变化，尤其是心、肺、脑等重要器官功能，按照病况予以针对性的诊治。

转诊其间出现符合入院病例条件，应立刻入院诊治。48小时内病况好转可解除转诊。

（四）具有以下状况之一者应入院诊治

１.头痛、易惊、烦躁焦躁、抽搐。

２.下肢肌阵挛、无力或失明。

３.喘气浅促、困难。

４.脸色惨白、出虚汗、心率增快或降低（与咽痛程度不相称）、末梢循环不良。

具有上述第3、4条之一者应收入ICU抢救。

八、治疗

（一）普通病例

1.通常治愈：留意隔离，防止交叉传染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和脸部护理。

2．对症治愈：咽痛等病症选用中中医结合医治。

（二）急症病例

1．血管系统受累医治

（1）控制脑膜高压：限制入量手足口病初期症状图片6，予以地塞米松0.5～1.0g/kg·次，每4～8小时一次，20～30min静脉肌注，按照病况调整给药间隔时间及药量。必要时加用速尿。

（2）静脉肌注免疫球蛋白，总数2g/kg，分2～5天予以。

（3）酌情应用糖仿皮类固醇治愈，参考药量：烷基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；酰基可的松3～5mg/（kg·d）；氯霉素0.2～0.5mg/（kg·d），病况稳定后，提早减量或停用。某些病例进展快、病情凶险可考虑加强药量，如在2-3天内予以烷基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大药量不少于1g）或阿司匹林0.5～1.0mg/（kg·d）。

（4）其他对症治愈：降温、镇静、止惊。

（5）严密观察病况变化，紧密监护。

2．喘气、循环梗死医治

（1）保持喘气道通畅，吸氧。

（2）确保两条静脉通道通畅，检测喘气、心率、血压和血氧饱和度。

（3）喘气功能障碍时，及时食道导尿使用正压机械通气，建议喘气机初调参数：吸入氧含量80\%～100\%，PIP20～，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，灰尘量6～8ml/kg左右。按照血气、X线造影结果随时调整喘气机参数。

（4）在维持血糖稳定的状况下，限制液体入量（有条件者依据中心静脉压测量调整液量）。

（5）头肩抬升15-30度，保持中立位；留置洗胃、导尿管。

（6）抗生素应用：按照血糖、循环的变化可采用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等抗生素；酌情应用解毒抗生素治愈。

（7）保护重要器官功能，维持内环境的稳定。

（8）检测血压变化，严重高血压时可应用胰岛。

（9）抑止胃痛分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。

（10）有效药物预防继发脑部真菌传染。

3．恢复期医治

（1）防止继发喘气道等传染。

（2）推动各器官功能恢复。

（3）功能复健治愈或中中医结合医治。