颈部淋巴结肿大图片 病历摘要患儿男，IgM-，附IgM

病历摘要

病人男，8岁，北京平谷人，因“发现脖子肿大6周”入院。患者6周前左侧胸部出现一鹅蛋大小结节伴腹痛、发热(38℃左右)和心悸。予阿莫西林菌素等口服约2周，病变略有缩小，玉质变硬，但高热仍持续。4周前在当地诊所查血象白细胞17×109/L，以中性为主，经静点抗生素7天，患者温度恢复正常，病变未减少，3周前两侧亦出现约花生大小肿块。

既往史及个人史第一胎第一产，出生后体健，生长发育正常，按量防治接种，证实传染病接触史及家族遗传病程。

住院查体T36.8℃P90次/分R20次/分BP90/60mmHg右侧头部可触碰数个0.5～2

cm3发炎淋巴结，轻发绀，边界清，活动度略差，无挛缩，质较硬，右边头部可触碰一3

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cm3淋巴结，轻发绀，边界清，活动度差，质较硬，周围软组织无搔痒。余浅表淋巴结不大。咽部无肿胀，双喉部Ⅰ度。副鼻腔区无瘀斑。心肺查体正常。腹软，脾脏不大。生理反射存在，病理反射未引出。卡疤(+)。

实验室检测验血WBC7.6×109/L，N75%，L25%，RBC6.01×1012/L，HB150g/L，PLT358×109/L。尿便常规正常。血沉54mm/h，原体抗原阳性颈部淋巴结肿大图片，抗链O120IU/ML。CRP28mg/L。结核抗原IgM-，IgG(+)；PPD5IU可疑阴性。单纯麻疹病毒IgM-，巨细胞病毒IgM-，肝脏病毒IgM-，EB病毒IgM-。电解质、肝功、肾功、肌酸肌酶正常，乳酸酯化酶261U/L略高。拍片、心电图正常。头部B超：脾胃不大，未见囊肿淋巴结。骨髓象：骨髓囊肿显著活跃，粒系统炎症旺盛，各阶段比值大致正常，部份中性粒细胞浆内可见中毒颗粒及内外浆。红系统炎症比值相对偏高，形态大致正常。粒红比值偏低。巨核细胞及血小板不降低。颅骨CT、胸部CT、腹部B超未见异常。

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住院确诊1.急性淋巴结炎﹖2.恶性淋巴瘤？病例讨论

本病例特征：8岁女孩以头部淋巴结肿胀6周伴高热，时有呕吐为主要表现。查体：右侧头部可触碰数个囊肿淋巴结颈部淋巴结肿大图片，轻发绀，边界清，活动度差，无挛缩，质较硬。周围软组织无疼痛，余浅表淋巴结不大。心肺腹查体正常。辅助检测：血象正常，血沉轻度增快，结核抗原IgG(+)PPD5IU可疑阴性，EB病毒IgM-，颅骨CT未见异常，骨穿为感染骨髓象。

潘宇琛医师患者发热淋巴结囊肿伴浮肿，应首先考虑急性淋巴结炎的可能。但本病多为单个淋巴结肿胀，该病人病程长，抗感染效果不显著，不支持。传染性单核细胞增多症亦是导致儿童淋巴结肿胀常见诱因。但病人无白斑，无脾脏大，末梢血未见异常淋巴细胞，EB病毒抗原阳性，根据不足。取血查TB抗原IgG(+)，PPD5IU可疑阴性，应注意有无淋巴结核。但该病患无结核感染中毒病症，无结核接触史，卡疤阴性，不符合。坏死性淋巴结炎可表现为发热、淋巴结肿胀，但本病验血白细胞多增加，诊断需行淋巴结造影。至于恶性病导致颈淋巴结肿胀者，常见的有癌症、淋巴瘤等。患者有呕吐，亦应注意脑部占位性肿瘤。骨髓象正常，胸片正常，癌症可能性不大。可行淋巴结造影除外淋巴瘤。颅骨CT正常，脑部病变可除外。

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赵顺英医师(结核科)颈淋巴结结核可由背部各脏器发生初染结核病变引流淋巴管直接传染而至，但儿童最常见的为血行播散性。血行播散应合并其他部位结核灶。原发的颈淋巴结核多为单侧性，淋巴结核淋巴结质硬，多有挛缩，而本病人淋巴结虽硬且活动度差，但无挛缩。至于TB抗原假阳性及假阴性率均高，不能作为确诊根据。而PPD5IU仅为可疑阴性，淋巴结核根据不充分。积极行淋巴结造影是十分必要的。

何乐健医师(病理科)出院第9天行头部淋巴结造影示淋巴窦内饱含巢状瘤细胞，瘤细胞核大，核呈空泡状，胚乳减小显著，其间见灶状淋巴细胞浸润。免疫组化：CK(+)，

CD30(-)，CD15(-)，CD45RO(-)，原位杂交EBER(+)。病理确诊：肿瘤(头部)淋巴结转移。儿童头部转移性癌症以神经母细胞瘤、鼻咽癌和胰腺癌最多见。我院近3年淋巴结造影约230例，发觉头部淋巴结转移性肿瘤共3例。病理组织分为角化型、非角化型和未分化型，儿童以未分化型和非角化型为主。免疫组化CK(+)，原位杂交EBER(+)。应注意与淋巴瘤、肺癌等转移瘤鉴定。

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曾津津医师放射科成人白血病颈深淋巴结转移率高达60%～80%，在23.9%～75%的病例中，淋巴结转移为初发病症或惟一病症。影像学检测的目的是确切了解肿瘤的大小、部位、深度及有无骨质破坏。CT可以显示鼻腔部的详尽解剖，目前是检测乳癌的首选方式。肿瘤的CT表现为：会厌腔形状不对称，喉部侧壁软组织影增厚，模糊，密度增高。肌间脂肪层模糊消失及喉部腔内软组织块影。病变侵害颅骨可导致骨质破坏。该病人鼻腔部CT表现具有上述特征，符合确诊。在儿童要与恶性淋巴瘤和横纹胸肌瘤相辨认。肿瘤及以上两种恶性病变发生于鼻腔部在儿童均非常稀少，最后确诊借助病理。

胡艳医师淋巴结肿胀的常见诱因有感染、过敏反应或病变、血液病、结缔组织疾患、免疫缺陷病等。局限性淋巴结肿胀，常因为局限性感染造成，但也可见于四肢性疾患，再者也见于恶性淋巴瘤、恶性脑瘤的转移等。

查体除水肿的淋巴结对确诊有帮助外，触诊也是很重要的一环。有自发浮肿与瘀斑的一般为增生性，但恶性淋巴瘤或转移癌减小过快时，也可有自发痛与瘀斑。坚硬如石的多为淋巴结转移癌。淋巴结转移癌的特征，是有一种特殊的硬实感，无瘀斑、上部皮肤正常、常与基底黏着、无联通性的结节。初期恶性淋巴瘤质较软，随淋巴结逐步减小而强度也降低，但仍不失其弹性。囊肿的淋巴结相互挛缩，或与基底组织挛缩，可见于结核性淋巴结炎与晚期恶性淋巴瘤。

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该病人囊肿淋巴结玉质较硬，活动度差，住院后先后予阿莫西林呋辛等抗感染医治，温度波动，时有高热，头钝痛，以头顶为著，且淋巴结缩小不显著，在除外感染诱因外，高度怀疑为恶性脑瘤。最后行腹部淋巴结造影提示淋巴结转移癌，建议找寻鼻腔部原发灶。鼻腔部CT示(见图1、图2、图3)：会厌部软组织疼痛，中颅窝扩大，骨质破坏，提示肿瘤，该病确诊创立。

图1左鼻腔腔软组织影增厚，突向腔内，喉部腔变窄。

图2病变侵害导致骨质破坏。

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图3左上臂软组织包块影，为囊肿淋巴结。咽腔变窄。

马嵩春医师因胃癌在南方尤其是儿童较稀少，所以淋巴结造影前未考虑到本病。病人虽非呕吐但无副鼻腔区瘀斑，无感冒、鼻流血等局部病症，亦给确诊降低了难度。肿瘤是所有恶性脑瘤中最具种族性、地区特异性的一种恶性脑瘤，高与低发病地区之间，其发病率相差80多倍。导致这些差别的原因，目前尚不清楚，除可能与种族遗传性、环境、饮食等致畸诱因相关外，还包括一些高危诱因，如特殊的HLA类型；3p，9p，11q，13q和14q染色体缺位；CYP2E1的多态性；EB病毒感染等对儿童较成人可能有更密切的关系。

肿瘤属于上皮性癌肿，占儿童实体病变的5%，占头胸部实体病变的4%。发病年纪高峰在7～14岁，平均年纪12岁。临床原发部位以侧壁及顶后壁多见，70%以头部囊肿为首发病症(易误诊为淋巴瘤)；30%左右以腹痛、鼻塞、耳鸣、涕血等为首发病症。90%的患者确诊时均伴有颈淋巴结转移，其中一侧占60%，单侧约占40%。临床表现主要有：头部淋巴结肿胀90%，涕血54%，呕吐36%，牙关紧锁36%，耳痛27%，另有少部份患者有发绀，局部肿胀，单侧触觉较迟缓，鼻音及口臭。呕吐与颅骨骨质破坏、肿块压迫颈内静脉、颅内压增高或癌向脑部扩散、刺激胃壁及三叉神经分支有关。远处转移以肺、骨、肝、纵隔淋巴结转移为主。

该病的确诊需借助对原发灶或淋巴结转移灶进行造影，行头骨及膈肌CT检测可确定癌症范围，影像学在医治疗效的评估上起主要作用，在显示鼻咽癌的范围、复发以及手术的副作用等方面，MRI比CT更为精确。目前觉得综合医治儿童癌症较单纯手术可获得更高的生存率。综合医治包括局部化疗和四肢的放疗，可延长病患无病生存率。通常3年生存率约为39.62%，5年生存率约为20.75%，10年生存率约为13.73%。生存率与临床分期及颈淋巴结转移、治疗方式、治疗开始时间、原发灶的手术剂量有关，与病理类型无关。分期越高，预后越差，单纯放疗预后差，诊断后及时医治者预后较好，原发灶手术剂量大者生存率高。医治失败的常见诱因是远处转移而非局部恶变。儿童白血病较稀少，对呕吐、鼻塞、涕血等症伴颈淋巴结肿胀的患者，应考虑本病。

随访

患者于病变诊所行放放疗综合医治已一年。目前通常情况可，无恶变及转移。,百拇医药(潘宇琛胡艳)