赣南医学院第二附属医院案例案例分析

单位：闽西医学校第二附属一院

案例经过

2月21日晚上入院部送来某病人化验标本，结果如图1，WBC7.43×10^9/L，中性粒细胞百分比83.8%，腮腺细胞百分比8.5%，单核细胞百分比7.7%；RBC2.17×10^12/L，HGB54g/L，MCV90.3fL，PLT103×10^9/L，C反应蛋白158.7mg/L。

图1

查看病人信息，女，50岁，临床确诊：肾病变、慢性肺部病5期（也即是我们常说的癌症）。初看这个化验结果，结合肾病期病人，虽然还真发觉不了哪些隐忧，水肿还有肾性导致或许，朋友便将其初审回去。

2月22日上午入院部继续送检该病人化验标本，结果如图2，但这一次结果有点不同了。WBC12.45×10^9/L，中性粒细胞百分比77.3%，腮腺细胞百分比13.0%，单核细胞百分比9.4%，嗜酸性粒细胞0.2%，嗜酸性粒细胞0.1%；RBC3.68×10^12/L，HGB94g/L，MCV89.1fL，PLT219×10^9/L，C反应蛋白188.9mg/L，血型B（Rh阴性）型。

图2

该结果也被初审回去了，等到凌晨时分，有朋友担心该结果精确性，HGB从21日54g/L忽然之间上升到22日94g/L，即使是输血也不或许有这么神之疗效？然后便将此事转交到自己手上调查。

依照先前经验剖析，首先排除仪器、试剂诱因，在查看了两个化验结果的散点图、粒子含量及参数（可在血象仪硬件端界面和试验室专用里查看）等维度，并未找出很多有价值线索。

那内幕究竟是何种，2月21日的化验标本究竟发生了哪些，只好将该标本找出再再次检测一次瞧瞧。有趣的是，今天的血剖析标本已被丢弃，但也幸好的是，该标本仍在垃圾桶里。

为求证事实内幕，只好和朋友、实习老师合力翻垃圾桶，在“茫茫血海”中总算找到该病人标本，杀菌、擦拭，上机检测，结果如图3，WBC7.41×10^9/L，中性粒细胞百分比85.6%手术后降钙素原偏高说明什么，腮腺细胞百分比8.0%，单核细胞百分比6.3%，嗜酸性粒细胞0.1%；RBC2.08×10^12/L，HGB55g/L，MCV98.1fL，PLT108×10^9/L。

图3

从图3结果来看，血象仪结果十分稳定，HGB仍然维持在55g/L，与2月21日下午HGB54g/L相差很小，也就可以间接说明2月21日该病人化验标本的结果并无疑惑。

固然拨云见日，却又陷入疑团，倘若排除了21日的化验标本诱因，那22日的化验HGB为什么猛然上升？究竟哪天的结果不靠谱？此刻，LIS系统数据记录就变得十分有价值了，查看病人既往结果，如图4所示。

图4

为直观对比数据，描绘如表1，不附送单位及参考范围。

表1

从表1可看出，病人的既往HGB未曾下跌到轻度腹泻范围，且PLT、WBC、RBC也增加的很多，这更像是被……相信经验丰富的同学早已心有答案了。

此刻，令人意外的是，病患居然拿着申请单来窗口采末梢血检测，推测临床也开始担心结果精确性了，结果如图5所示，WBC11.63×10^9/L手术后降钙素原偏高说明什么，中性粒细胞百分比77.9%，腮腺细胞百分比11.6%，单核细胞百分比10.1%，嗜酸性粒细胞0.4%；RBC3.54×10^12/L，HGB89g/L，MCV92.2fL，PLT178×10^9/L。

图5

这一下就格外确定之前2月21日的化验HGB54g/L有问题了，而且该如何找出这个证据来呢？灵光一现，倘若是担心它，那何不从医嘱信息入手呢。

踏入医嘱系统，如图6，还真被自己找到这个“真凶”——0.9%乙酸钠肌注液以及肌注用哌拉西林他唑巴坦。

图6

特别巧的是，和抗生素医嘱一齐开出的也有化验、降钙素原这两项检测。那是不是可以用上次（也就是2月21日）的降钙素原标本进行电解质检测，答案不就一目了然吗。

将病人明日降钙素原标本找出，汲取血浆进行电解质、血糖检测，结果如图7，血压5./L，钾离子2./L，钠离子163.8mmol/L（危急值），氯离子125.4mmol/L（危急值），血浆总钙1./L，镁离子0./L。

图7

至此内幕总算揭露，其实是同侧打针（0.9%硫酸钠肌注液）带给的化验标本被稀释，因而造成HGB被严重减少。调阅今日被同侧打针的PCT结果，如图8，PCT3.95ng/ml，其实这个结果精确性也要打一个问号的。

图8

【刨根问底】

事情内幕找到了，避开了检测科甩锅，也免不仅被担心结果不精确的嫌疑。朋友电联临床解释并打听相关状况，经综合剖析，大致情节还原如下：2月21日下午08：36分临床开出抗生素医嘱，护士站执行医嘱信息，进行打针。08：47分临床依据病患有低热病症，想急查下血剖析和PCT，并开出检测医嘱。

正是此刻，某护士在执行医嘱时，为防止再一次给病人打针（虽然考虑病人意见巨大，虽然这些病人不乐意二次打针），将抗生素打针管停止，病人手部打针的留置针打开，从留置针放流血液，抗生素液体和尿液混和后，从而影响了检测科化验中HGB结果。

一个有意思的事情是，自己在追踪病人检测医嘱时，发觉临床在2月21日开出了输血检测项目，但还未执行。巨大或许是，临床在听到21日HGB54g/L时，准备输血，但病人临床病症虽然又不支持，然后尚且徐徐。等到22日下午再度化验检测（静脉血），晚上又一次化验检测（末梢血），推测临床已开始担心21日化验结果，想等到22日两次化验、不同采血类别的结果对比，再决定是否真正的输血。只不过，这一切提早一步被检验科发觉，并找出病因。

案例剖析

（1）整个案例剖析出来，既有检测前的错误，还有检测中的错误。检测前的是护士不懂严禁同侧打针采血，检测中的是病人2月17日HGB111g/L，2月21日HGB54g/L，竟未认真查找病因，就将结果初审回去，从而导致一些连锁反应，临床开输血申请复查，病人22日两次采血。很多都是一个十分值得深思的问题。

（2）本案例还有检测后的探讨，我室检测科化验标本并不保存7天，成因在于生化、发光、免疫血浆标本已经够多，也无更多空间留给化验、凝血标本保存。

试想：假如打针后，临床当初没有开出PCT检测，只开化验检测，而化验标本隔日又被放弃，找不到原标本了，这么HGB严重衰退这个锅，检测科还真就背定了。

（3）曾在一些学术课堂看到关于检测前、中、后的剖析调查，现今而言，检测科所使用的基本都是全手动进口设备，其功耗与结果都较稳定，常常一些与临床不符的报告，检测前居于巨大一部份诱因，检测中诱因再者，检测后最少。

这也与检测科未参与到临床护士采血轮训有关，据自己所了解，甚少诊所检测科会对新入职护士进行集体轮训检测前标本应留意的事项。

（4）或许有同学会疑惑，自己早已断定是打针同侧采血，为何需要做胆固醇、血清总钙、镁离子检测呢，单独做钾钠氯项目不就可以了？

成因在于：①测试胆固醇是为了排除是否也有樱桃糖的打针，但是医嘱系统没有显示，但自己所做的也只是是为了逐步排除。

②测试血浆总钙，是为了排除同侧打针采血是否先采集EDTA管，后采集生化管。高钾、低钙、低ALP现象，首先要考虑EDTA-K2管的干扰。EDTA腐植酸了Ca2+，使血糖结果增加；同时，EDTA还腐植酸了ALP试剂中的辅助因子Mg2+，故ALP增加。

但结合病人是癌症病人，还有透析或许，由于自己加做的血浆总钙和钾离子结果都是增加的，也就难以详细剖析到底是采血诱因还是透析引起。倘若是排除法来还原事情内幕，或许会影响的诱因自己就会考虑出来，并进行加做。

小结

检测科应该参与到检测前品质控制的轮训中去，既是降低不合格标本的出现，只是为了提高临床少走弯路、检验科少甩锅、患者少花划不来再做一些毋须要的重复检测。

最最重要的是，检测科能提供一份与临床相符的报告，这才是检测人核心之所在。