孕妇妊娠期不同阶段的感染性疾病可危害母儿健康

期合并感染性病症可害处母儿健康，造成胎儿畸形、、以及的发生，严重者可以造成宫外孕；同时，婴儿感染以及白血病等并发症也将降低。妊娠期常见的感染性疾患病支原体包括：病毒（脑炎病毒、单纯麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、微小病毒B19、人类免疫缺陷病毒（HIV）、病毒等］、细菌（如B族杆菌）以及其他病支原体如弓形虫（TOX）、螺旋体、衣原体等。产妇妊娠期不同阶段、不同病原微生物感染对母体、胎儿、婴儿的影响存在极大差别。近些年来，国外外基于临床最新研究证据，不断推出妊娠期感染性癌症筛查、诊断及处理的合理方案。对妊娠期不同类型感染性癌症的治疗进行讨论，从而提升临床医师的认识水平，规范相关病症的处理，具有重要意义。

1围产期TORCH感染筛查面临的挑战

包括TOX、风疹病毒、单纯麻疹病毒、CMV及其他微生物包括微小病毒B19、HIV、肝炎病毒、梅毒螺旋体等导致的感染。婴儿感染上述病支原体后大多无显著的临床表现，但对胎儿和婴儿存在不同程度的害处，所以，自20世纪80年代开始，国外外学者开始非常注重围产期TORCH感染对母儿结局的影响，举办了怀孕TORCH感染的筛查，当时主要通过筛查婴儿血浆中与上述感染相关的特异性抗原IgM与IgG，来确定婴儿妊娠期有无感染。但婴儿血浆学检测是间接的证据，受实验室与试剂盒质量影响，存在假阳性或假阴性。虽然婴儿TORCH血浆学抗原检测结果是阴性，也不等于胎儿一定存在着感染，更不能确定胎儿是否存在畸形或远期不良预后。因而，单纯依据婴儿血浆学IgM与IgG抗原结果来推测胎儿有无受累并不非常准确。

其实，多年的临床研究提示，多数育龄女人孕前曾感染过出血热、CMV、微小病毒B19等，婴儿原发性感染稀少。所以，许多年前，从成本效益出发，欧美等许多国家怀孕早已不再常规进行TORCH的筛查，我国多数诊所也渐渐取消怀孕常规TORCH感染的筛查。早在10多年前，国外学者发表文献，指出须要对围产期TORCH感染筛查重新评价，文手指出须要正确客观、全面地向病人剖析TORCH筛查结果，对于婴儿血浆学病原微生物IgM抗原阴性者须要进一步取证，如进行超声、羊水穿刺或脐血穿刺以确定胎儿有无感染以及受累等。日本妇产科医师商会（ACOG）于2015年6月公布了《妊娠期巨细胞病毒、微小病毒B19、-病毒和弓形虫感染的临床实践手册》（151号），去年末《中华围产医学刊物》也刊载了该手册的剖析，目前，虽然妊娠期TORCH感染的初期干预策略循证医学级别低，但较往年临床处置原则越发清晰。

2妊娠期TORCH感染筛查与医治策略

2.1疱疹

疱疹感染是一种呼吸道传染性疾患，一旦感染了痢疾或进行过卡介苗注射，将获得终生性免疫。在20世纪70年代末，新加坡等许多国家已开始对婴幼儿、儿童施行麻疹卡介苗注射，绝大多数育龄女人早已获得免疫，妊娠期罹患痢疾感染者甚少。建议：孕前进行麻疹IgG抗原检测阴性者提示机体早已获得免疫，孕妇不会再感染，未获得免疫者妊娠前进行麻疹卡介苗注射。另外，妊娠期感染麻疹后胎儿被感染致先天性水痘综合征（CRS）的风险与妊娠期疱疹感染孕周密切相关，婴儿在妊娠12周内感染，一半以上胎儿将并发CRS，而孕20周之后感染，CRS很少见。为此，确定妊娠期疱疹感染的时间极其重要。

疱疹感染的确诊主要借助流行病学与临床表现，少数无病症者可参考血浆疱疹特异性抗原IgM。疱疹IgM抗原在机体感染麻疹病毒后很早出现，仅持续4~6周，骤然疱疹IgG抗原阴性。目前建议育龄妇女在婚后及孕前检查血浆疱疹IgG抗原链球菌感染后状态治疗指南，如阳性，注射百日咳卡介苗，疱疹卡介苗注射后1个月即可妊娠。基于注射百日咳卡介苗造成CRS机率极低，故注射百日咳卡介苗后不足1个月妊娠并非中止妊娠的指征。

2.2CMV

婴儿CMV感染在日本是最常见的先天性感染之一，约占宝宝0.49%~1%。妊娠期婴儿原发性CMV感染后多无病症，其胎儿、新生儿感染率高，约为30%~40%。妊娠期恶变性CMV感染远较原发感染多，但其害处小，胎儿、新生儿感染率低，约为0.2%~2%。我国婴儿80%~90%血浆中CMVIgG抗原均阴性，提示孕前早已存在CMV的感染。胎儿、新生儿虽然感染CMV，多数无临床表现，仅10%~15%伴有临床病症，伴有常年后遗症机会降低，如小头畸形、脉络膜黄斑炎、智障等。

CMV孕婴间的传播途径主要包括：怀孕经胎盘传播的宫内感染，被称为先天性CMV感染；肛门时通过生殖道分泌物传播或则产后经奶水传播给婴儿被称之为围产期感染。宫内CMV感染造成婴儿出现后遗症的风险最大，而另外两种形式的婴儿多无病症并且也不发生严重后遗症。因为妊娠期婴儿原发性CMV感染对胎儿、新生儿影响较大，怎么辨识婴儿CMV感染为原发或恶变、感染时机、胎儿有无感染、畸形和功能损害以及出生后有无后遗症等问题均非常重要，但单纯依据婴儿CMVIgM抗原筛查很难解决上述问题。ACOG（2015年）手册中指出，对于孕前CMV感染状态不明晰者，妊娠期CMV原发性感染的确诊根据：

（1）初次血浆CMVIgG抗原阳性的婴儿，间隔3~4周后重复测定，检查时出现特异性抗原，或则IgG抗原效价降低4倍。

（2）IgG抗原亲和力测定：亲和力指数＜30%，提示CMV为近2~4个月内的原发性感染。借助IgM抗原阴性伴随低亲和力IgG抗原在确诊原发性CMV感染方面优于单纯血浆抗原检查。

婴儿原发性CMV感染，或则胎儿超声检测可疑胎儿CMV感染，须要经过产前确诊诊断。胎儿CMV感染超声征象包括胎儿头部和胰脏钙化、肝脾囊肿、肠管或心脏回声提高、、脑室扩张、颅内钙化、小头畸形、胎儿肿胀和生长受限等。但是，上述征象并不具有特异性，也可以发生于其他胎儿异常如胎儿非整倍体异常。为此，这种征象单一指标出现预测先天性CMV感染的价值较低，如胎儿管腔回声提高预测CMV感染的确切率只有3%。

胎儿CMV感染的确诊：羊水穿刺进行病毒培养或PCR方式测定病毒DNA。羊水培养检查CMV感染的敏感度高于羊水PCR方式。妊娠21周前羊水检查确诊先天性CMV感染的敏感度较低。假如须要明晰有无胎儿宫内感染，应在妊娠21周后进行羊水检查。虽然羊水培养阴性或PCR检查才能确切预测先天性CMV感染，而且并不能否预测胎儿CMV感染的严重程度。因为脐带血检查CMV感染的敏感度高于羊水检查，但是经腹脐静脉血穿刺风险亦较高，不推荐通过测量胎儿脐血IgM抗原或病毒DNA对于胎儿感染进行确诊。

2.3弓形体病

是由猫或鲸类植物被感染后传播给人类的癌症。日本宝宝先天性弓形虫感染率约为0.1%~0.8%。妊娠初期母体感染后胎儿被感染率虽低，但损害重。弓形虫感染的婴儿通常无显著病症，只有少数病人在经过了5~18d的潜伏期后表现为一些非特异性的病症。急性感染后，特异性IgM抗原很快出现，并于1个月内达到峰值。感染数周后可在血浆中测量到IgG抗原，同时机体获得对弓形虫的免疫力。值得注意的是，高效价的IgG、IgM抗原可能在血浆中持续数年。为此，IgM抗原阴性不一定是近日感染，需借助病程如养猫、接触其脏污，或生食肉类等。另外，婴儿感染不能代表胎儿存在感染，故不能借助婴儿血浆学抗原结果来决定是否中止妊娠。

特异性IgG、IgM抗原的测量主要应用于婴儿可疑弓形虫感染的初步筛查。假如临床怀疑急性感染，则应2~3周后重复血浆学检查，以检查抗原效价的降低是否符合近日感染。初次和重复的血浆学测量需在同一实验室进行确证。高亲和力的IgG抗原起码在感染3~4个月之后才出现，倘若为低亲和力IgG抗原链球菌感染后状态治疗指南，则提示是过去5个月内的初次感染，而且不能单独使用弓形虫IgG抗原亲和力来确定是否是近日感染，须要结合IgM抗原试验的结果。

先天性弓形虫感染的确诊：羊水的弓形虫DNA的PCR检查是首选的确诊方式，由于其具有较高的灵敏度和特异度。羊水PCR检查应在妊娠18周或18周后进行，但是在婴儿疑似感染4周后施行，从而增加妊娠初期的风险和测量结果的假阳性率。超声检测亦可发觉严重的先天性弓形体病，其征象包括脑室扩大、颅内钙化、小头畸形、腹水、肝脾发炎和胎儿生长受限。

急性弓形虫感染的婴儿经过医治并不能降低或去除胎儿感染的风险，但可能会增加婴儿先天性疾患的严重程度。急性弓形虫感染的婴儿需应用以降低宫内传播。螺旋霉素是大环内脂类药物，在胎盘中浓聚但不易穿过胎盘。对于已诊断或高度怀疑胎儿感染的婴儿，则须要加用、和甲酰四氢福施福，由于该方案较螺旋霉素单用才能更有效地杀灭胎盘和胎儿体内的弓形虫，因而减少受感染胎儿的疾患严重程度。研究表明，对胎儿和1岁以内的小孩进行医治，对改善临床病症最有效。医治有病症的先天性弓形体病的孕妇应联用吗啉吡啶、磺胺吡啶和甲酰四氢福施福1年。

其实，不推荐对婴儿进行弓形体病的常规血浆学筛查。血浆学筛查作为防治先天性弓形虫感染的一种方式，在弓形虫感染率高的国家有重要的价值，在美国和加拿大须要常规产前筛查弓形虫。生活在特殊高危环境的婴儿，如猫的主人应当做弓形虫效价筛查。

2.4其他

近些年来我国人群中梅毒感染者渐渐降低，肝炎对婴儿和胎儿害处严重。应指出在妊娠初期进行性病筛查，对病人应用合适的剂型规范医治和随访，并防止过度确诊和医治先天肝炎。

我国人群中肝炎病毒携带者较高，并且会发生孕婴间传播，怀孕应常规进行筛查。因为肝炎病毒的孕婴传播主要发生在围引产期，国外外手册均不推荐孕妇对肝炎表面抗体阴性者怀孕采用高效价肝炎免疫球蛋白注射以阻断孕婴间传播，而是在婴儿引产后立刻给与高效价肝炎免疫球蛋白和肝炎卡介苗等处理。另外，针对病毒高载量的婴儿建议孕晚期采取耐旱毒医治，妊娠期侵入性操作有可能降低孕婴间传播，单纯肝炎病毒携带不是指征，婴儿经过主被动免疫可以奶水喂养。

近些年来，国外学者也渐渐关注妊娠晚期生殖道B族的筛查与处理，今后在举办此项筛查时应当兼具卫生经济学的原则，合理选择临床最佳处置方案，非常重要。

其实，妊娠期合并不同类型感染，对母儿导致不同程度影响，虽然国外外不断有研究结果出现，但不难看出相关的临床处置的循证医学证据级别不高，在临床实践中应不断提升对其确诊和处理水平，以改善母儿的近远期预后。