中国头颈部动脉硬化的影像学诊断特点血管超声诊断方法

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在未发生的头胸部性肿瘤中，对重度窄小或未造成窄小仅表现为斑块或内中膜增厚的血管肿瘤应当如何恰当处理等问题脑梗和脑动脉硬化的食疗，已发表的手册或共识均未涉及。什么须要医治？如何合理医治？那些属于临床热点但争议很大的问题却尚无共识发表。所以，急切须要构建统一的中国头胸部动脉粥样硬化的临床确诊分类与医治原则。

完善这项治疗规范，对统一血管超声、影像学和临床确诊以及抗生素医治、颈内动脉剥脱术（CEA）与颈动脉支架植入术（CAS）放疗风险的评估，有重要的指导意义。

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头胸部动脉硬化的影像学确诊特征

血管超声确诊方式

血管超声检测可以检查颈动脉内中膜长度。颈动脉血管超声可以清楚显示颈动脉的斑块性质，通过超声灰阶图象可将斑块分为高回声斑块、等回声斑块、低回声斑块及异质回声斑块。异质回声斑块内多富含脂类成份、坏死物质或有斑块内流血，常提示为易损斑块；而高回声斑块则多钙化或者含有纤维成份，提示斑块较稳定。血管超声显示斑块表面不规则或凹坑小于2mm即提示肠炎产生。

颈动脉血管超声在评价血流动热学方面发挥着重要的作用。经颅多普勒超声（TCD）通过测定血管的血流速率来恐怕脑部动脉窄小程度，在测量窄小程度＞50%的脑部中动脉敏感度和特异度较强，但确切性受骨窗和操作者技术影响较大。椎动脉颅外段解剖位置较深，血管超声可以检测椎动脉窄小。如单纯血管超声线阵探头检测困难，可以选择低频凸阵探头。血管超声无法检出脖颈下动脉和头臂动脉窄小肿瘤。

确诊方式

CT血管活检（CTA）可以清楚显示头胸部动脉的斑块与窄小程度。CTA三维成像疗效较好，空间码率高。CT血管剖析可以检测头胸部动脉粥样硬化斑块容积、斑块构成和斑块类型。并可依照斑块的密度将斑块分为软斑块（130HU）。

对头脖子动脉斑块与窄小可以进行MRI检测。高分辨磁共振成像（HRMRI）可以显示斑块形态、斑块容积，可以剖析斑块性质、斑块纤维帽、脂质核心大小、斑块钙化、斑块内流血。（MRA）可显示头胸部动脉窄小，并检测窄小程度。

DSA确诊方式

DSA仍然被作为确诊头胸部动脉疾患的金标准。CTA或MRA不能明晰的头胸部动脉闭塞性肿瘤，有头胸部动脉窄小支架医治指征的病人应进行DSA检测。DSA可以明晰肿瘤部位、测量皱襞窄小程度及范围，非常是把握血流动热学变化及侧支循环的构建。DSA作为有创检测，存在放疗风险、造影剂过敏及幅射量较大等问题。

头胸部动脉硬化的分类原则

动脉斑块的病理学分类原则

动脉粥样硬化典型肿瘤的发生发展经过4个阶段。第一是脂纹期，脂纹是动脉硬化的初期肿瘤。第二是纤维斑块期，脂纹进一步发展、演变为纤维斑块。第三是粥样斑块产生期，动脉内膜表面可见显著凸起的灰白色斑块。第四是继发性肿瘤期，包括：（1）斑块内流血；（2）斑块断裂；（3）血栓产生；（4）钙化；（5）产生。易损斑块包括动脉斑块部份III期肿瘤和IV期肿瘤，也被称为不稳定斑块（）。

2003年等按照尸检资料提出了确诊易损斑块的主要标准和次要标准。主要标准包括：（1）斑块内活动性增生；（2）薄纤维帽及大脂类核心；（3）内皮细胞开裂伴表层血小板集聚；（4）节理斑块与损坏斑块；（5）严重窄小。次要标准包括：（1）浅表钙化囊肿；（2）红色斑块；（3）斑块内流血；（4）内皮功能异常；（5）延伸重塑。临床上血管超声和CTA可测量到的斑块大部份为易损斑块。为此，易损斑块的及时有效确诊与医治对于防治的发生具有重要意义。

头胸部动脉斑块与窄小的分类原则

按照动脉斑块性质分为动脉钙化斑块、溃疡型斑块、斑块内流血、斑块附壁血栓。按照动脉窄小程度分为轻、中、重度窄小。动脉窄小50%以下为中度窄小，50%～69%为轻度窄小，70%以上为中度窄小。假如存在2处以上小于50%的动脉窄小或闭塞，可以定义为多发性头胸部动脉硬化。并且，确诊应注明动脉名称、狭窄程度、狭窄或闭塞的动脉支数和左右侧。诸如，多发性头胸部动脉硬化（4支）：左边脑部中动脉和脑部前动脉严重窄小，两侧颈动脉颅外段轻度窄小，两侧椎动脉颅外段闭塞。

头胸部动脉粥样硬化的确诊分类

颅外动脉粥样硬化

1.颈动脉内中膜增厚。

2.颈动脉斑块：包括颈动脉钙化斑块、颈动脉坏疽型斑块、颈动脉斑块内流血、颈动脉附壁血栓。

3.动脉窄小或闭塞：（1）或闭塞：包括颈动脉窦部窄小或闭塞、颈内动脉颅外段窄小或闭塞、颈总动脉窄小或闭塞。（2）椎动脉窄小或闭塞：包括椎动脉V1段窄小或闭塞、椎动脉V2段窄小或闭塞、椎动脉V3段窄小或闭塞。（3）脖颈下动脉窄小或闭塞。（4）头臂动脉窄小或闭塞。

脑部动脉粥样硬化

动脉窄小或闭塞：（1）颈内动脉脑部段窄小或闭塞。（2）脑部中动脉窄小或闭塞：包括脑部中动脉M1段窄小或闭塞、大脑中动脉M2段窄小或闭塞、大脑中动脉M3段窄小或闭塞。（3）脑部前动脉窄小或闭塞。（4）椎动脉V4段窄小或闭塞。（5）基底动脉窄小或闭塞。（6）脑部后动脉窄小或闭塞。

多发性头胸部动脉粥样硬化

头胸部动脉硬化的医治建议

颈动脉内中膜增厚的医治

推荐意见：

（1）对于颈动脉内中膜增厚病人，无缺血性脑中风病症脑梗和脑动脉硬化的食疗，建议控制、、和抽烟喝酒等相关危险诱因（Ⅰ级推荐，A类证据）。假如胆固醇在正常范围以内，不建议使用他汀类抗生素医治（Ⅲ级推荐，D类证据）。

（2）对于颈动脉内中膜增厚病人，假如近日发生缺血性脑中风，建议使用他汀类抗生素医治（Ⅱ级推荐，B类证据）。

颈动脉斑块的医治

推荐意见：

（1）对于颈动脉斑块病人，无缺血性脑中风病症，建议控制高血糖、糖尿病、血脂异常和抽烟、饮酒等相关危险诱因。对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴窄小50%以上者，无缺血性脑中风病症，无论胆固醇是否异常，建议使用他汀类抗生素医治，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（Ⅰ级推荐，B类证据）。对于颈动脉斑块伴窄小50%以下的病人，无缺血性脑中风病症，血压在正常范围以内，可依照斑块的稳定性和服药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类抗生素医治（Ⅲ级推荐，D类证据）。

（2）对于颈动脉斑块病人，假如近日发生缺血性脑中风，建议使用他汀类抗生素医治，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性发作二级防治手册2014》（Ⅰ级推荐，A类证据）。

颈动脉颅外段窄小的CEA和CAS医治

推荐意见：

（1）对于无病症颈动脉窄小或闭塞，建议控制高血糖、糖尿病、血脂异常与抽烟、饮酒等相关危险诱因（Ⅰ级推荐，A类证据）。

（2）对于有病状颈动脉窄小，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级防治手册2014》（Ⅰ级推荐，A类证据）。

（3）对于颈动脉窄小的CEA和CAS的医治，建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊治手册2015》（Ⅰ级推荐，A类证据）。

椎动脉颅外段窄小的医治

推荐意见：

（1）对于无病症椎动脉窄小，建议控制高血脂、糖尿病、血脂异常和抽烟等相关危险诱因（Ⅰ级推荐，A类证据）。

（2）对于有病状椎动脉窄小，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级防治手册2014》（Ⅰ级推荐，A类证据）。

（3）对于椎动脉窄小的支架介入诊治，建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊治手册2015》（Ⅱ级推荐，C类证据）。

脖颈下动脉窄小与头臂动脉窄小的医治

推荐意见：

（1）对脖颈下动脉或头臂动脉的窄小，建议控制高血脂、糖尿病、血脂异常和抽烟等相关危险诱因（Ⅰ级推荐，A类证据）。

（2）对于有病症的脖颈下动脉或头臂动脉的窄小，推荐抗血小板、他汀等抗生素医治（Ⅱ级推荐，C类证据）。

（3）脖颈下动脉或头臂动脉的窄小（>70%）并发脖颈下动脉盗血综合征时，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级防治手册2014》，建议使用支架或内膜剥脱术医治（Ⅱ级推荐，C类证据）。

脑部动脉窄小的医治

推荐意见：

（1）对于无病症性脑部动脉窄小或闭塞，建议控制高血脂、糖尿病、血脂异常和抽烟等相关危险诱因（Ⅰ级推荐，A类证据）。

（2）对于有病状性脑部动脉窄小，建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级防治手册2014》。

（3）对于病症性脑部动脉轻度窄小（>70%），在抗生素预防无效时，对介入放疗风险较低者，可选择血管内介入诊治，建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊治手册2015》。（Ⅲ级推荐，C类证据）。

来源：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国头胸部动脉粥样硬化治疗共识[J].中华神经科刊物,2017,50（8）:572-578.