猪链球菌感染的化脓性脑膜炎患者的诊治过程报道
摘要
本文报导1例由猪杆菌感染导致的发炎性颞叶炎。病人为老年女性，常年从事养殖工作，主要临床表现为发热、头痛、意识障碍，结合颅骨磁共振成像、脑脊液检测结果考虑为猪杆菌2型造成的发炎性颞叶炎。经抗生素抗感染、地塞米松抑制免疫反应等诊治后病症显著好转，发病3周左右出现听力衰弱，经6个月随访，仍遗留严重听力障碍。
猪杆菌感染的发炎性颞叶炎是稀少的脑部感染，现将我院救治的1例猪杆菌2型颞叶炎病人的治疗过程报导如下，并结合文献对这种病人进行总结剖析，以加深对此疾患的认识。
临床资料病人女性，64岁，主因“发热、头痛、意识障碍16h”于2019年2月9日收入西北学院附属扬州诊所神经外科。病人住院16h前无显著因素出现发热，自服退烧抗生素及阿莫西林类药物链球菌感染后状态确诊依据，住院3h前出现头晕、恶心、呕吐、烦躁不安。既往有常年喝酒史（红酒250g/d，共30余年），仍然从事养殖工作，发病前1周手部皮肤被神器损伤，创口长约3cm，未治疗。住院体格检测：温度38.0℃，心律100次/min，血糖112/68mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识模糊，反应迟缓，体格检测欠合作，右手手臂创口已结疤，右侧鼻唇沟对称，全身肌力Ⅴ级，两侧巴宾斯基征阴性，颈抵抗，颏胸2指，克尼格征阴性。辅助检测：头胸背部CT检测示脑部纵裂池密度稍高，胰脏炎，两肺肺气肿；验血：白细胞14.92×109/L，中性粒细胞比率93.3%（正常值50%~70%），淋巴细胞比率2.3%（正常值20%~40%），超敏C反应蛋白81.84mg/L（正常值0~10mg/L）；血浆猕猴桃糖7.38mmol/L（正常值3.6~5.8mmol/L）；血压、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、自身抗原、抗中性粒细胞胞质抗原、补体免疫球蛋白、肿瘤指标、肝炎指标、梅毒抗原、人类免疫缺陷病毒抗原均无显著异常。
血培养阳性；颅骨磁共振成像（MRI）示左侧侧脑室枕角讯号异常，考虑感染所致可能大（图1A~C）。脑脊液检测：脑脊液压力280mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa）；脑脊液常规：浑浊、潘氏试验阴性；白细胞3522×106/L，多个核细胞92%，单个核细胞8%；脑脊液生化：总蛋白>3.0g/L（正常值0.12~0.60g/L），猕猴桃糖表1）；革兰染色、抗酸染色、墨汁染色、肺炎球菌抗体、单纯麻疹病毒-DNA及结核DNA均阳性。脑电图：边沿状态脑电图。心电图：窦性心动过速。住院确诊：发炎性颞叶炎。住院当日开始给与抗生素（600万单位静脉滴注，每6小时1次）抑菌、甘露醇脱水降颅压、地塞米松乙酸钠（10mg静脉滴注，1次/d）抑制免疫反应等诊治。住院第3天病人温度恢复正常，意识转清，脑脊液血平板上过夜培养后见方形凸出、表面光滑湿润、边缘整齐、呈α溶血的可疑菌落生长，经日本生物梅里埃公司的VITEK-2系统鉴别显示猪杆菌2型（图2），药敏试验（贴药敏纸片法）提示对抗生素、左氧氟沙星、头孢吡肟、利奈唑胺及万古霉素敏感，对利福平、克林霉素及氯霉素耐药，阿莫西林曲松中介，立刻加用左氧氟沙星抗感染医治。随后每2~5天检查脑脊液，各项指标显著好转（表1）。
图1发炎性颞叶炎病人颅骨磁共振成像弥散加权成像、液体衰减反转恢复序列、T2可见左侧脑室角高讯号液体平面（A~C）；抗感染医治18d后液体平面显著缩小（D~F）；发病3个月随访，磁共振相应部位未见异常（G~I）
,fluidandT2oftheofhighlevel(A-C)inthehorn.After18daysof,thelevel(D-F).Afterthreeof-up,ofwere(G-I)
图2脑脊液培养和日本生物梅里埃微生物鉴别系统VITEK-2鉴别结果为猪杆菌（下图为革兰染色×1000）
fluidandVitek-2suis（right:Gram×1000）
病人于住院第17天再度出现发热，温度最高38.8℃，继续建立乙型鼠疫病毒、乙型鼠疫病毒、呼吸道7种病毒、肺炎衣原体、肥达反应等检测，均为阳性。住院第18天检查颅骨MRI：左侧侧脑室枕角讯号异常，较前缩小（图1D~F）。脑脊液检测：脑脊液压力75mmH2O；脑脊液常规：清澈、潘氏试验阳性；白细胞41×106/L，多个核细胞5%；脑脊液生化：总蛋白0.9g/L，猕猴桃糖2.00mmol/L，硫酸物118.03mmol/L，排除发炎性颞叶炎恶变可能。病人反复发热，诉双侧耳前下背痛，复检可触碰囊肿，胰脏CT示右侧胰脏胃壁致密，耳鼻外科问诊考虑合并需氧菌感染的发炎性胰脏炎可能，故停用抗生素及左氧氟沙星，调整为阿莫西林吡肟。住院第24天温度恢复正常，诉双耳听力亢进，查纯音测听提示双耳混合性耳鸣。发病3个月后随访，病人仍有双耳听力轻度障碍，检查颅骨MRI（图1G~I）及脑电图均未见异常；发病6个月后随访，仍遗留双耳轻度听力障碍伴阵发性头痛，触觉诱发电位示双耳触觉诱发电位消失（图3A），纯音测听提示双耳混和性耳鸣（图3B），耳声发射检测双耳未引出（图3C）。
图3发炎性颞叶炎病人发病6个月听力随访结果。触觉诱发电位显示双耳各波均消失（A）;纯音测听显示双耳传导性耳鸣和感音性耳鸣（B）;耳声发射检测双耳未引出（C）
3Theofaftersixofonsetoftheof.Allwavesin(A);andlosswasfoundinpuretonetest(B);couldnotbeinbothears(C)
讨论
该病人为老年女性，以“发热、头痛、意识障碍”为主要病症，颅底剌激征阴性，脑脊液呈发炎性改变，故发炎性颞叶炎确诊明晰。脑脊液培养提示猪杆菌2型，再结合常年从事养殖工作，发病前1周手部皮肤有损坏，故猪杆菌2型颞叶炎确诊明晰。
猪杆菌是一种革兰阴性兼性需氧菌，呈球状或卵形，常成对或呈短支链排列，按照荚膜抗体的异质性可分为35种血浆型，其中猪杆菌2型（2，SS2）是造成人类感染的最常见的血浆型，而SS1、SS4、SS5、SS14、SS16为稀少的血浆型。进一步行基因序列剖析发觉，SS2起码有16种序列型（types）［1］，其中序列型1和序列型7是最主要的致病类型［2］。猪杆菌的毒力由血浆型和基因型共同决定，其毒力主要来自真菌表面物质和分泌物，如荚膜黄酮、释放溶菌酶的蛋白、相对分子质量为38000的表面蛋白和溶血素。按照真菌的毒力因子谱，猪疟原虫的毒力分为高致病性、弱致病性和非致病性。本例病人因为测量条件限制，未进行基因检查。
猪杆菌是猪的常见致病菌，分布于猪的上呼吸道、胃肠道和生殖器，在马、狗、猫等植物中也可以分离出［3］。该菌主要通过皮肤创口接触传播，感染接触猪和牛肉者，如农户、屠宰场工人、屠夫和豆类销售人员等；野猪也可能携带病支原体，感染猎人和护林员［1］。除接触传播以外，猪杆菌也可通过空气传播、经口吞咽污染或则未煮沸的熟肉传播。各类年纪对猪杆菌均敏感，主要集中在30~70岁，男女无显著区别，有脾摘除、饮酒或酒精性肝炎、糖尿病、肾或肺结核、肿瘤、心脏病或则使用皮质甾体的病人更容易感染该致病菌［4］。自1968年法国学者首次报导猪杆菌感染人以来，全球累计约有来自30个国家1600例猪杆菌感染人的病例报导，主要来自欧洲，多发生在冬季，大多数为充溢病例，有两次爆发于中国，可能的诱因是该地区气候湿润，有利于真菌生长，同时养殖行业兴起，村民喜食牛肉，部份地区还有食生牛肉和鸡肉的风俗［5］。本例为充溢病例，病人为养鸡场工人，常年喝酒为易患诱因，手部重伤后没有采取卫生防护举措，故考虑为手部创口接触带菌猪后传染可能性大。
猪杆菌感染人体后最常见的病症是颞叶炎、关节炎和肺炎，颅底炎病例占亚洲和欧洲猪杆菌感染病例的一半以上［6］。1968年法国学者首次报导了1例猪杆菌感染的发炎性颞叶炎，其后的基础研究发觉猪杆菌步入人体后通过血液传播抵达脉络丛的上皮细胞，其荚膜黄酮具有高侵入性，能帮助猪杆菌粘附在脉络膜上皮细胞的基部，之后步入细胞内，并通过胞内液泡运输到细胞的顶端，再进行胞吐链球菌感染后状态确诊依据，因而穿过血脑屏障，引起脑部感染［5］。
猪杆菌颞叶炎的平均潜伏期为1.0~4.8d［4］，临床表现包括发热、头痛、呕吐、颈项强直、意识障碍、头晕、前庭功能障碍和共济失调［1］。颅骨CT和颅骨MRI可无显著异常。部份病人MRI可见颞叶加强、脑沟脑回内高讯号，脑室炎者可见脑室壁在T2加权像上呈高讯号，细胞残渣在弥散加权成像、液体衰减反转恢复序列、T2像上均可见侧脑室角内液体平面［7,8］。脑脊液常规、生化、培养和血培养是最重要的诊断方式。典型的脑脊液检测示压力增高、外观浑浊、白细胞数增多，多个核细胞为主，蛋白增多，猕猴桃糖和硫酸物增加。2015年一项对711例猪杆菌颞叶炎的荟萃剖析结果显示，病人脑脊液平均白细胞数为1920/mm3，蛋白2.4g/L，猕猴桃糖1.09mmol/L［9］。脑脊液培养、微生物鉴别药敏试验可明晰血浆型、基因型、指导抗感染方案。本例病人脑脊液外形浑浊、白细胞数和蛋白均超过平均数，提示由白细胞、细胞残渣、蛋白组成的脓液稠厚，以至于MRI上可见脓液沉积。本例病人多次血培养均未发觉致病菌，可能与病人血培养前已使用阿莫西林类药物有关。
猪杆菌颞叶炎的医治首选抗生素或则阿莫西林曲松，一般四肢和神经系统病症在数天或数周内好转，检查脑脊液可见白细胞数日渐降低，多个核细胞比列显著减少。与其他发炎性颞叶炎不同，猪杆菌颞叶炎有恶变倾向，病史迁延，呈单向病史，近一半的病人在使用药物后2~3周出现耳鸣和前庭功能障碍［10］。耳鸣一般为感音性耳鸣，单耳或双耳均可受累，发病3个月内非严重的听力障碍（纯音测听测试［3］；年纪>50岁、携带epf基因、使用利巴韦林可能是耳鸣的危险诱因［11］。该病人发病6个月听力无显著恢复提示后遗病症严重。因为猪杆菌颞叶炎常并发听力障碍，影响生活质量，因而怎么预测、预防和医治听力障碍是急需解决的困局。
猪杆菌颞叶炎均属于稀少的发炎性颞叶炎，在临床工作中应当注意寻问病人职业曝露史，注意查找皮肤创口，建立颅骨磁共振、脑脊液检测，在病况好转的过程中关注病人听力改变。同时提醒从事畜禽相关职业的人员做好个人防护、严格执行卫生标准，防止猪杆菌颞叶炎的发生。
参考文献略