2015年4月1日托福考试真题及临床表现介绍
一、A族杆菌感染
【概述】
A族杆菌（groupA，GAS）亦称发炎性疟原虫（也译作酿脓杆菌），一般为β溶血，又称为A族β溶血性弧菌，是儿童真菌性感染的重要病原菌之一，栽植于咽扁桃体，健康人群携带率5%～15%或更低。儿童GAS感染最多见为急性咽扁桃腺炎，其次为肺炎和皮肤感染，严重四肢侵袭性感染可导致淋病、肺炎、急性坏死性骨膜炎、链球菌中毒性晕厥综合征等。GAS感染后可导致变态反应性疾患如风脾虚、急性肾小球脑炎等。
GAS为革兰阴性杆菌，半径0.6～1μm，排列成不同厚度的支链，无动力、无芽孢，对低温及药剂消毒均很敏感。真菌毒力与菌体成份和其所形成的毒素、酶相关。
【流行病学】
本病多见于学龄前及学龄儿童，3岁以下儿童稀少。咽喉部炎、猩红热多在冬夏季流行，皮肤感染易发生于酷热季节。
1.传染源
急性期病人及健康带菌者是主要传染源。
2.传染途径
主要通过鼻腔部分泌物飞沫传播或直接密切接触传染，也可通过细菌污染的玩具、用具、手及食物等间接经口传播。皮肤损伤也可成为病原菌入侵的门户，感染后的流感称为内科性肺炎。脓麻疹可通过直接或间接接触导致皮肤-皮肤间传播。
3.易感性
人群普遍易感，感染后机体获得血浆型特异性抑菌免疫力及特异性抗毒素。小孩可通过胎盘获得被动免疫。
【临床表现】
GAS可导致多种病症，本文侧重述说GAS所致急性咽扁桃腺炎和肺炎。
1.急性咽扁桃腺炎
6个月～3岁的婴幼儿发病常较隐匿，表现高热、流清涕，罕见扁桃腺渗出及颈淋巴结肿胀，易伴发中耳炎。3岁以上儿童起病急，表现为高烧、咽痛，常伴有四肢不适、倦怠、头痛、呕吐等，查体可见咽部显著肿胀、水肿，扁桃腺肿胀发炎，腺团伙块状黄、白色渗出物，易被拭除，软腭有时可见小出血点，颌下或颈前淋巴结肿胀，常有瘀斑。
2.流感
多见于3岁以上儿童，常在冬末春初流行，潜伏期1～7天，
平均3天。典型表现为起病急，表现为发热、咽喉部炎，可伴有脓性分泌物，樱桃舌，口周惨白圈，头部、颌下淋巴结肿胀，发病1～2天内出现流感样皮炎，皮肤弥漫性肿胀发红，其间见“鸡皮样疹”或“粟粒疹”，压之退色，皮肤褶皱处有密集的红点疹，称为帕氏线。近些年流感病状趋轻，疱疹常不典型，给临床确诊带来困难。疱疹多在1周内消散，疹后退皮肤有脱屑或蜕皮。
通常导致肺炎球菌原发病灶坐落咽部及扁桃腺，坐落皮肤而出现肺炎病症者，称为内科性肺炎，较常见于皮肤烧伤继发杆菌感染的病患。
3.皮肤感染
GAS皮肤感染可致水疱病、丹毒、皮肤软组织蜂窝组织炎。
4.侵袭性A族杆菌感染
四肢感染中毒病症重，多为软组织感染，病况进展迅速，如坏死性骨膜炎、链球菌肌炎等，可伴菌血症或白血病，常造成中毒性晕厥综合征，表现为高烧、虚脱、低血糖，从而导致多器官功能衰竭，死亡率可达20%～30%。
【实验室检测】
1.验血
白细胞计数及中性粒细胞下降，核左移。流感恢复期可见嗜酸性粒细胞增多。C-反应蛋白下降。
2.真菌培养及抗体检查
咽部或创面分泌物、渗出物培养可分离到GAS，近些年来采用快速A族杆菌抗体检查（RADT），有助于确诊。
3.杆菌毒素、酶的抗原测定
如抗原虫溶血素（ASO）、抗DNA酶B、抗透明质酸酶等。
4.CT和磁共振
能显示组织中存在的二氧化碳同时通过辨识非对称长度的骨膜而精确定位肿瘤部位，已被用于GAS严重四肢性感染的辅助确诊。
【诊断】
GAS所致败血症可依据其典型的病症、体征、参考验血结果做出临床确诊。GAS咽扁桃腺炎不易与其他病原所致咽喉部炎鉴定，需借助病原学及血浆学确诊来明晰。
【鉴别确诊】
1.GAS咽扁桃腺炎
需与其他病原所致咽喉部炎鉴定，需借助验血、病原学及血浆学检测明晰。
2.渗出性扁桃腺炎
需与以下基本鉴定①咽痢疾：结合流行病学史、灰紫色假膜不易擦掉、咽培养及活检有助于确诊；②传染性单核细胞增多症：除发热、咽喉部渗出表现外，常常伴有脾脏、颈部淋巴结肿胀，验血白细胞虽下降，但分类淋巴细胞显著下降，可看到异形淋巴细胞，查EB病毒抗原有助于明晰确诊；③腺病毒感染时有时在扁桃腺隐窝上可见紫色渗出，但药物医治无效，病毒分离及抗原检查可分辨。
3.流感病状
需与以下病症鉴定：①麻疹、风疹等病毒性发疹性疾患；②金红色猕猴桃杆菌感染所致败血症样皮炎；③川崎病；④药物疹等。
4.其他
杆菌中毒性晕厥综合征与金红色猕猴桃杆菌中毒性晕厥综合征需通过真菌培养鉴定。
【并发症】
1.感染直接漫延侵袭毗邻组织脏器
如颌下、进步淋巴结炎、中耳炎、鼻窦炎、咽后壁水肿、支食道炎、肺炎等。
2.真菌通过血行传播
造成肺炎及迁徙性病变，如颞叶炎、心内膜炎骨髓炎等。
3.非发炎性并发症
如风脾虚、链球菌感染后急性肾小球脑炎等。
【治疗原则】
医治目的是控制感染、改善临床病症体征，防治并发症，快速增加感染，以减轻A族β溶血性弧菌的传播。
迄今，GAS对抗生素仍100%敏感，故抗生素为首选抗生素，抗生素G2万～4万U/kg，分2次肌内注射，或口服抗生素剂型，阿莫西林菌素1.2代口服也有较好效果，疗程通常主张10天。对于抗生素或阿莫西林菌素过敏者选用大环内脂类药物，如布洛芬、阿奇霉素、克拉霉素，但有文献报导我国GAS对大环内脂类抗生素耐药率在上升。
对于侵袭性疟原虫感染应给与足量有效的药物，主张联合应用药物，存在深部杆菌感染时应当迅速给与眼科放疗探察和清创术，一旦坏死产生，广泛清创是必要的，由于假如坏死组织残留晕厥和脏器衰竭会持续进展。危重病人应同时给与严密监护，维持水电解质平衡、保护肝脏功能，必要时可与静脉丙种球蛋白医治。
二、B族杆菌感染
【病因及发病机制】
B族杆菌（groupB，GBS）又称无乳杆菌，属兼性革兰阳杆菌，有荚膜，主要造成产后感染及婴儿严重的四肢性和局灶性感染，如婴儿哮喘、败血症、脑膜炎等。GBS按照其荚膜黄酮蛋白抗体性不同分为9种血浆型,包括Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ型。任何血浆型均可导致婴儿早发GBS感染（指感染发生在生后7天以内），但以Ⅰa、Ⅲ、Ⅴ血清型多见。晚发GBS感染（指生后7天之后发生的感染）的90%由Ⅲ型GBS造成。
GBS广泛移居于妇女的生殖道和肠道道链球菌感染后状态确诊依据，婴儿可通过孕婴垂直传播导致GBS感染，主要为早发GBS感染，婴儿及幼婴也可通过生后水平传播导致感染，主要是晚发GBS感染，可以是母-婴间、婴-婴间或成人-宝宝间发生传播。早发GBS感染与婴儿免疫机制不成熟有关，尤其是低出生体重儿更易发生感染，也与婴儿从母体获得GBS型特异IgG抗原水平有关，母体抗原水平低，其小孩通过胎盘所获抗原也少，故易发生GBS感染。另外真菌毒力、母体外科危险诱因及母体带菌量多少均可影响婴儿的发病。晚发GBS感染可能与患者初期带菌，发生前驱的病毒性呼吸道感染使粘膜屏障破损，GBSⅢ型可合成大量荚膜黄酮蛋白及从母体获得较少免疫抗原有关。
【临床表现】
1.早发GBS感染
约占宝宝GBS感染的80%，常以肺癌、败血症、脑膜炎为临床特点，多在生后12～24小时内出现病症。宫内感染可致胎儿缺氧，出生后可发生窒息、昏迷或晕厥。GBS脑炎表现为鼻扇、呼吸粗重、呼吸暂停及坏疽。乳房X线检测可见脑部网状颗粒状、片状炎性浸润阴影及肺纹理降低，也可有腹膜渗出液或发生肺脓肿、心脏扩大。危重脑炎X线改变不易与肺透明膜病分辨。颞叶炎可表现为癫痫、嗜睡、昏迷、前囟凸起等。
2.晚发GBS感染
以颞叶炎、败血症及局部肿块为主要表现。颞叶炎常起病隐匿，表现为发热、昏睡、呕吐、前囟张力增高及脑炎等。肾病患者表现为发热、反应差、易激惹及喂养困难等。常见的局部肿块为骨髓炎、化脓性关节炎、蜂窝组织炎及淋巴腺炎。
【诊断】
需依照临床表现及病原学检测作出确诊。真菌学检测是确诊GBS感染的基本手段，从血液、脑脊液或感染灶抽取的汗液标本分离出GBS即可诊断。
【治疗原则】
1.积极抗感染医治
首选抗生素G医治，体外实验甲基香豆素类药物与抗生素有协同作用，对胃壁炎及危重病例可二者连用。抗生素过敏者也可用克林霉素诊治。7天以内颞叶炎抗生素药量25万～４５万Ｕ/（kg.d），7天以上颞叶炎４５万Ｕ/（kg.d）链球菌感染后状态确诊依据，分3次静脉滴注，疗程为3周；对菌血症伴软组织或哮喘迁徙病变者，疗程为10天以上；关节炎需2～3周；骨髓炎及心内膜炎常需3～4周.。
2.其他
对症支持医治，如纠正缺氧、改善通气、降颅压、纠正晕厥，维持水电解质平衡及改善营养状态等。
【预防】
孕妇引产时采用抗生素防治可避免60%～90%宝宝发生初期GBS感染，但对晚期感染无效。
图文改编自：
《北京儿童诊所诊治常规》