女性56岁反应迟钝伴两便失禁1周余定位诊断思路

男性，56岁，反应迟缓伴两便失禁1周余。3周前病人无显著因素突发「感冒样」症状，潮热盗汗，伴精神萎靡，无发热。1周前出现显著反应迟缓、言语降低，思睡，最初尚可辨认亲戚，此后病症渐渐加重，不能言语，但可点头示意，且出现大小便失禁。

外院腰穿检测提示脑脊液压力正常，脑脊液蛋白稍高0.59g/l，白细胞偏低80个，单核为主。外院予甲强龙1g冲击医治3天后病症显著逐步减缓，能简单成句，主动抒发。半年前曾行「左侧附件间皮瘤摘除」（低度恶性）。证实卡介苗接种史。母亲身体健康，证实近亲婚配史，证实遗传病家族史。

体格检测：

神清，精神萎靡，反应迟缓，言语少，可少量遵嘱执行动作，但总体查体欠合作，瞳仁等大等圆，3mm，对光反应灵敏，右侧眼珠活动可，右侧鼻唇沟对称，鼓腮咧嘴不配合，余颅神经查体不配合。颈软，背部可抬离床面，肌力恐怕在3级以上，全身肌张力无显著增减脊髓灰质炎后遗症下肢的肌力，全身腱反射活跃，右侧巴氏征阴性，余共济及觉得等查体不配合。

定位确诊思路见右图：图1

图1定位确诊思路

定性确诊思路的产生、需动用的辅助检测以及结果预测：见图2

图2定性确诊思路的产生、需动用的辅助检测以及结果预测

本例病人行颅骨及脑干MR：左侧颞叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑白质、胸髓内多发脱髓鞘肿瘤，提高后加强不显著（图3）。血沉：41mm/h，其余免疫痛风指标均为阳性。脑电图检测提示一侧较多散在和阵发性θ波、尖波。结合病人病前1周有发烧样病症+急性病史+肾病病症+脑部多发病变+激素有效+脑电图异常+不符合MS确诊标准，故考虑为急性播散性脑脑干炎（ADEM）。

图3颅骨及脑干MR影像资料

病人予糖皮质激素冲击医治后脑炎病症显著减缓，入院后八月随访，病人病况稳定持续改善。

最终确诊：急性播散性脑脑干炎（ADEM）

基于本例的问题：

1.ADEM主要由什么诱因诱发？

ADEM多发生于病毒感染或卡介苗接种以后，但是高达26%病人发病前未发觉诱发诱因。相关卡介苗包括针对肝炎、百日咳、白喉、麻疹、流行性结膜炎、风疹、肺炎链球菌、水痘、流感、日本癫痫、天花、脊髓灰质炎及人乳房瘤病毒卡介苗。与ADEM相关的病毒感染常见于麻疹病毒、肠病毒、麻疹疱疹病毒、腮腺炎病毒、水痘带状麻疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、单纯麻疹病毒、甲肝病毒及柯萨奇病毒。而肺癌衣原体、螺旋体、β溶血性弧菌等诱发诱因亦有报导。

2.ADEM的临床特征是哪些？

急性播散性脑脑干炎（Acute，ADEM）是免疫介导的急性炎性脱髓鞘性多灶性中枢神经系统癌症。可发生于任何年纪，多见于儿童及青壮年，发病率约每年0.07~0.64/10万。常发生于病毒感染或免疫接种以后，约64%~93%的病人发病前曾有感染史，首发病症于感染后2~4周出现。冬夏季多发，未见显著性别差别。

ADEM病况常进展迅速，平均达峰时间4.5天。前驱病状包括发热、精神萎靡、头痛、恶心想吐随即出现癫痫及晕厥表现。儿童型常见病症为发热、头痛及哮喘。中枢神经系统病症包括癫痫、共济失调、偏瘫、偏身觉得障碍、颅神经功能障碍、视觉障碍、抽搐及语言障碍。

往年觉得本病不合并有周围神经肿瘤，但也有研究表明，成人ADEM中有44%可累及周围神经系统44%，11%~16%会出现呼吸衰竭。由此说明该病累及范围较广，故临床表现多样。

3.ADEM的病理生理机制是哪些？

ADEM是血管周围的炎性脱髓鞘性自身免疫反应。发病机制尚未明晰，可能与病毒感染或免疫接种有关，目前研究觉得可能存在2种机制：

（1）分子模拟假说，病支原体与寄主细胞个别结构相像，存在相像抗体从而诱导T细胞活化导致自身免疫反应；

（2）中枢神经系统感染诱发，病支原体破坏血脑屏障，中枢神经系统的封闭抗体曝露，诱导T细胞活化继发自身免疫反应。高达40%的儿童型ADEM可测量到MOG抗原（髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗原），但是该抗原效价在急性期增高，病况减轻期增加，而该抗原在儿童多发性硬化中持续存在。

有研究发觉与爱滋卡介苗接种相关的ADEM中可测量到高含量抗MBP抗原（髓鞘酸性蛋白抗原），与疟原虫感染相关的ADEM中可测量到抗基底神经节抗原。脑脊液中可有中度淋巴细胞增多，轻-轻度蛋白增高，发病早期可有寡克隆带一过性阴性。

ADEM病人脑脊液中可测量到个别细胞因子及趋化因子水平下调，从而激活巨噬细胞及小神经胶质细胞，如趋化因子CCL17及CCL22，细胞因子IL-6、IL-10及TNF-α等。

4.ADEM的确诊标准包括什么？

因为缺少特异性生物学指标，仅依照首次脱髓鞘临床风波而进行精确确诊仍较困难的，目前确诊仍依赖于临床表现及影像学特性，国际儿童多发性硬化研究组（StudyGroup）于2013年更新的确诊标准：

a.首次发生的多灶性炎性脱髓鞘性中枢神经系统疾患；

b.肾病病症（行为异常或意识改变）脊髓灰质炎后遗症下肢的肌力，且肾病病症难以用发热、系统性疾患及痫性发作后状态解释；

c.发病3月及其后无新病症及新病变；

d.急性期（发病3月内）颅骨MR存在异常讯号；

e.典型MR表现为大的（>1~2cm）、弥散的、边界不清多坐落脑白质的病变，灰质（脑干或基底节）可受累。T2WI和FLAIR呈高讯号,T1WI可呈较低讯号。

重复的MR随访对于诊断ADEM很有必要，建议在第一次病变转阴后5年内起码2次检查。若病人无脑炎表现，而临床首次发作可归为临床孤立综合征。ADEM组织病理学特征静脉周围脱髓鞘伴血管周围重度炎性反应仍是确诊金标准。

ADEM按病史特征往年可分为三相性、复发型及多相性，多表现为三相性。根据新修订的标准已删掉恶变型ADEM，而多相性ADEM是指两次ADEM风波发作间隔3个月（包括肾病及多灶性肿瘤，病症体征及影像学有新发病灶），后续无再发相应风波。

5.ADME的鉴定确诊包括什么？

许多炎性或非炎性疾患与ADEM均可有相像的临床及影像学表现，如MR表现为较大局限的病变样病变需与脑部恶性脑瘤、血管炎及脑水肿鉴定；累及左侧颞叶需考虑与甲型肝炎、颅内深静脉血栓产生、高钠血症、脑桥外髓鞘溶化症或急性坏死性肾病等鉴定。

进行性脑白质病变需考虑与遗传性脑白质营养不良、进行性多灶性白质肾病、亚急性硬化性全脑病、线粒体败血症、中枢神经系统病变及欠缺等鉴定；反复中枢神经系统脱髓鞘需与多发性硬化、视神经脑干炎谱系病、系统性水疱狼疮、白塞病或干燥综合征等鉴定。

6.ADEM的诊治方式有什么？

目前关于ADEM的抗生素医治仍缺少多中心随机对照临床试验临床，临床以糖皮质激素为一线医治方式（IV级证据），一项回顾性研究剖析得到静脉应用甲强龙疗效优于甲硝唑，美国推荐剂量甲强龙20~30mg/kg/天（最大1g）静脉滴注，疗程3~5天，此后改为1~2mg/kg/天口服1~2周，6周内逐步减量至停药。逐步减量疗程多于3周可能会降低恶变风险。对于糖皮质激素医治反应较差者可行免疫球蛋白或血清置换诊治。

免疫球蛋白美国推荐剂量为总剂量2d/kg分2~5天静滴。脑部流血严重颅高压者可行去骨瓣减压术。目前暂无证据可支持其他免疫调节性抗生素可被用于儿童型ADEM医治，但有研究报导环磷酰胺对糖皮质激素医治反应较差的成年ADEM病人有效，使用剂量为500~1000mg/m2，一次性静脉滴注或分别于诊治第1、2、4、6和8天时分次静脉滴注。

图5ADEM的诊治方式

7.ADEM预后怎样？

总体预后良好，Dale研究团队发觉ADEM恶变者平均激素医治时间为3.17周，未恶变者为6.3周，故建议激素医治时间小于等于6周。关于儿童ADEM的研究表明，完全复健率可达57%~94%，完全复健平均时间约1~6个月。遗留功能缺损病症常见为运动障碍（共济失调、轻中风）、视力损害、认知及行为异常及脑炎等。

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