什么是口腔炎和褥疮的区别？？

清除呼吸道低效或无效与病人晕倒，难以自主感冒排痰有关

1、设专人护理。

2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。

3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒患者正确感冒排痰并剌激其感冒排痰。

4、保持室外空气适合，体温保持在18℃―22℃，温度在50﹪-70﹪，每晚开窗通风1-2次，每次15-30分钟。

5、密切检测生命体征、血氧及患者是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。

6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和味道，并记录。

7、非禁食的患者每日水摄取量在2000以上。

8、听诊一侧呼吸音及痰鸣音，观察每班鼻塞情况，必要时行雾化吸入。

9、保持静脉通道畅，并备齐救治物品和药品。

中枢性高烧与额叶上部、脑干等损害或肿瘤，致使中枢性温度调节失常

1、监测患者温度，每4小时一次

2、高热者，化学降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测温度并记录。

3、体温升高时冒汗较多，要勤换床罩、衣裤，保持皮肤清洁。

4、高热时要嘱患者多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。

5、遵医嘱按照药敏结果使用药物，并观察其效果和副作用。

6、注意观察患者口腔黏膜及四肢情况，及时给与患者防治口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。强化基础护理

皮肤完整性损坏的可能与被动卧位有关

1、根据病人皮肤状况，及时翻身拍背，给与骨隆突处按摩简述冠心病的护理诊断及护理措施，用软枕垫脚踝部、臀部等，翻身时防止拖、拉、拽等动作，避免皮肤割伤。

2、穿棉质上衣，保持四肢皮肤清洁干燥，每日冷水擦身2次以上，勤换衣裤。

3、保持床罩元清洁干燥，闷热及有污垢时及时更换。

4、及时修剪趾甲，以免抓破皮肤

5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。

6、加强饮食护理，改善营养状况，提高机体抵抗力。

二氧化碳交换损坏与痰过多过胶状，呕吐无力，害怕背痛有关

1、给于患者舒适的体位，如压低卧室、半卧位等，鼓励清醒病人腹泻排痰，保持呼吸道通畅。

2、保持病区内合适的体温和温度。

3、不断劝慰患者，给与精神上的安抚和支持，保证患儿平淡，以降低耗氧量。

4、遵医嘱给与吸氧，并保持输氧管线通畅，必要时给与20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。

引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关

1、妥善固定各管线，并定期更换固定胶带。

2、告知管线留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍病人使用压束带避免意外拔管。

3、半卧位或45°以上卧位，避免管线扭曲、受压、反折。

4、活动时管线保留一定厚度，避免牵拉脱垂。

5、各引流瓶（袋）勿压低过分引流口

6、留置引流管期间，强化引流管护理，定时挤捏管线，保持其通畅性。

营养失调高于机体须要量与汗液遗失较多，

禁食或营养供给不能满足身体所需有关

1、非禁食病人鼓励其吞咽流质，意识障碍病人给与24小时鼻饲流质。

2、补足生理须要量，补充遗失的水、电解质，调查打针速率和次序，保证按量按时补给。

3、遵医嘱定时验血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及晨报告医师加以纠正。

4、长期用清热剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。

躯体联通障碍与意识障碍，肢体截瘫等有关

1、保证患儿舒适体位。

2、翻身拍背，每2小时一次。

3、做好生活护理。

4、躁动、意识障碍患者，使用床栏、压束带，防治坠床。

5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩。

6、补充足够水份，强化胸部按摩，防治水肿。

自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关

1、做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及肛门，随时更换污染的衣被。

2、每2小时翻身拍背一次。

3、及时清理口喉管分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。

4、躁动、意识障碍患者，使用床栏、压束带，防治坠床。

5、严格把握冷水袋、冰袋使用指征，避免晒伤、冻死。

语言沟通障碍与食道导尿、气管切开，病人晕厥，意识障碍等有关

1、主动关心和寻问患者的体会及须要。

2、耐心聆听患者的语言，鼓励其抒发清楚。

3、气管导尿、气管切开患者发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于患者抒发自己的须要。

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意识障碍与脑肿胀、脑缺氧等有关

1、监测神志、瞳孔的变化，并以阿姆斯特丹评分标准记录患者对外界剌激的反应。

2、保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。

3、保持呼吸道通畅，及时吸除口喉管分泌物。

4、预防继发性损伤：以床栏、压束带保护患者，避免坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴鼻，并以眼垫覆盖患眼，以防曝露性结膜炎。

5、做好相关生活护理

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有汗液不足的危险与高烧、使用高渗清热剂等有关

1、严格按医嘱打针，确切记录24小时出入量，出现异常及晨报告大夫。

2、高热时及时补充水份、及时采取降温举措。

3、腹泻头晕的患者暂禁食，以免加重肠道负担。

4、严格把握高渗清热剂使用指征，并注意观察清热疗效。尿多、尿糖阴性时遵医嘱使用抗清热及保肝抗生素。

5、脑脊液外漏时，确切记录漏液量。

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有重伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关

1、卧床患者使用气垫床。

2、帮助患者改变体位时，动作轻稳，技巧正确。

3、使用约束带时，不可环型缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个指头为宜。

4、对焦躁、精神障碍病人遵医嘱使用镇定剂。

5、严格把握冷水袋及冰袋使用指征，防治冻伤或烧伤。

6、做好生活护理。

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水肿、腹泻的可能与肠内营养应用有关

1、滴入速率应平缓，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速。

2、营养液气温适合，采取各类保温方式。

3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多元化，摄取足量盐。

4、加强活动，作胃部环行按摩推动肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。

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生命体征改变的可能与高血糖，脑淤血等有关

1、病人未醒期间，给与平卧位，头偏向左边，避免腹泻，清醒及血糖平稳后给与半卧位。

2、掌握患者基础生命体征，按照要求检测生命体征并正确记录，发觉异常变化及时汇报大夫并处理。

3、密切观察病人神志、瞳孔的变化。

4、注意聆听患者的主述，观察有无头痛，气急，头痛等现象。

5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各抗生素及时的应用。

6、床边备好救治抗生素及用物。

7、观察引流液的颜色及量、性状，有流血及异常情况及时汇报。

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自我形象衰弱与术后功能损坏，引流管留置有关

1、与患者构建良好的护患关系，关心体贴患者，不惧怕患者，让患者倍感自己与正常人是平等的。

2、鼓励患者提出内心所担忧的事情，并耐心解释。

3、努力使患者了解此形象只是暂时的。

4、与家属联系，给患者更多的爱和关心。

5、鼓励患者进行适当的自我修饰，提高自信心。

6、鼓励并帮助患者适应日常生活、社会活动、人际交住等。

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ICU综合征与视、听觉衰弱,限制家属随同，

信息缺如，限制活动，使用镇静止痛抗生素等有关

1、严密观察病况，初期评估精神障碍发生的危险诱因，积极探察可能导致精神障碍的各类诱因，尽可能发觉先兆，力争初期医治、护理干预。防治脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。

2、保持室外清洁、整齐、舒适、安静，病人之间用屏风或浴帘隔开，处置和救治时也不要忽略ICU中的其他病人，减少病人的应激，医务人员尽量避开在病人床边讨论病况、大声喧嚷，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。

3、熟练把握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果做出正确剖析与处理，对病人说明使用仪器必要性和安全性，以防病人不安。当监护仪报案时，要沉着镇静，反应迅速，防止引起进展氛围。

4、加强护患沟通，提升病人对癌症的认知能力，强化非语言沟通，鼓励家属参与心理护理。

5、及时有效地止痛，保持体位的舒适，尽量降低约束带的使用，保证病人的睡眠，防止曝露隐私，提升自理能力。

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背痛与放疗外伤或创伤等有关

1、采用良好的暗示清除背痛，使患者放松、消除紧张。

2、对慢性背痛患者进行注意力转移，创造积极愉快的环境与情绪。

3、理解患者的痛楚，视患者为亲戚，为她们排忧解难。

4、对于患者不恰当的背痛表现不予积极鼓励和关心，帮助患者培养健康有益的行为。

5、遵医嘱适当使用止痛药。

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有窒息的可能与管导尿患者湿化不够，

插管不及时，痰痂堵塞，下颚挛缩等有关

1、正确判定窒息缘由，对因处理.

2、床边备好中心负压插管装置或电动吸引器及其相关救治用物。

3、凡食道切开或食道导尿的患者，充分湿化气道，避免痰痂产生。插管及时，负压适中，技巧正确。

4、插插管时，将插管常规宽度再往深延长7～10mm，使插管后端在胃体部或贲门处，可以有效地肠道减压，注入的食物也不易返流。鼻饲时将卧室角度≥30°的半卧位是降低返流的最佳体位。鼻饲后保持该体位30～60min，再恢复原体位以防意外。

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有脑部再流血的可能与脑部压增高，术终止血不彻底等有关

1、监测意识，眼瞳，生命体征的变化，如有异常，及时汇报大夫并进行脱水、降颅压处理，避免脑疝发生。

2、昏迷不能吞咽者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300ml，定时回抽胆汁，观察有无上消化道流血，保持口腔清洁。

3、翻身应保护颈部，动作柔和，以免加重流血，压低卧室15～30度，促使大脑血液回流，减少脑脓肿。生命体征平稳后开始被动运动训练.

4、保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼睑膜、外阴及颈部清洁，每日用冷水擦洗，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，防治褥疮。

5、神志不清、躁动及合并精神病症者加围栏、适当约束，避免烫伤，必要时给与少量镇定剂。

6、舌根后坠显著时，取躺卧位；及时清理食道内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好食道导尿或食道切开的打算，确保呼吸道通畅

7、保持截瘫肢体功能位置，保持粑粑通畅。

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潜在并发征：脑疝，哮喘，多脏器衰竭等

1、密切观察患者病况，定期检测血气、血象、生化值等变化。

2、完善相关检测，密切观察各引流的量，性状等。

3、可应用抗惊厥抗生素进行防治肝病的发作等，发作时可用安定等控制昏厥。

4、适当使用止血抗生素和护胃抑酸抗生素，以防止消化道流血的发生。

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有牵引无效的可能与牵引设置不当有关

1、做好心理护理，使患者积极配合

2、维持有效血液循环，强化足趾血液循环的观察，注重患者纳差。

3、保持有效牵引：皮牵引应避免胶带布条松散、脱落；牵引医治期间患者必须保持正确位置，四肢、骨盆中轴应在同仍然线上，牵引方向与近端肢体成直线。

4、牵引针孔处每日用75﹪酒精消毒2次。

5、加强并发症的防治和护理，如压疮、关节酸痛、足下垂、肌肉萎缩等。

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有周围神经血管功能障碍的危险与牵引所致局部压迫有关

1、在承受范围下，每2小时翻身拍背一次，给与骨隆突处按摩，用软枕垫脚踝部、臀部等，翻身时防止拖、拉、拽等动作，避免皮肤割伤。

2、保持四肢皮肤清洁干燥，每日冷水擦身2次以上，勤换衣裤。

3、加强肢体的功能锻练

4、维持有效血液循环，强化足趾血液循环的观察

5、保持有效牵引

6、加强并发症的防治和护理，如压疮、关节酸痛、足下垂、肌肉萎缩等

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有效血容量不足与大量失血、失液及病症等有关

1、密切观察神志、四肢体温、皮肤粘膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录；

2、取俯卧位，头颈部和四肢各抬升15°～20°；注意御寒；极其低落者按医嘱给与镇定剂；

3、迅速构建各类检测：配合大夫进行中心静脉压或悬浮导管检测，留置插管检测尿量，打算好静脉切开包；

4、昏迷者按昏厥常规护理：定时翻身、吸痰、口腔护理等；

5、密切注意观察服药反应，严格把握补液速率。扩容抗生素速率宜稍快，但应避免发生急性肺脓肿。升压抗生素应按照血糖进行调节，并观察尿量变化，避免药液外渗，导致皮肤粘膜的坏死；

6、病因护理：针对不同病症（如感染、出血、心肌梗塞等）进行护理。

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心输出量降低与肺动脉高压，右心室肥厚，肾脏泵流血量降低等有关

1、密切观察血糖、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无肺炎表现，持续心电监护仪检测心率、呼吸、血氧饱和度、血压的变化。

2、用打针泵严格控制打针速率及打针量。

3、保持安静，必要时给与镇定剂。

4、观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量。

5、遵医嘱给药，严格把握抗生素使用时的剂量、时间、浓度及速率。

6、准备救治用物及抗生素，如食道切开包、强心、解痉、镇静抗生素。

27

汗液过多与心输出量降低导致大便降低，

钠入量过多，中风等造成水钠储留有关

1、给患者讲解饮食与腹泻的关系，以及有限制饮食和饮水的必要性。

2、将四肢抬升，降低静脉回流，减少腿部肿胀。

3、准确记录24小时出入量，按照病况及时调整打针速率及摄取量。

4、指导患者吞咽，防止摄入含钠过低乳品，嘱患者进易消化、高蛋白，高维生素的低钠饮食。

5、限制打针速率和每日液体摄取量，以实际出量加500ml为标准控制入量。

28、潜在并发症

1、低心排出量与术后心功能不全。

2、心包引流不畅，肾脏压塞。

3、心律衰弱等有关

1、及时了解病况，聆听患者的纳差，如有无活动后晕厥、气促，生活自理能力，全身末梢有无湿冷等，了解低心排出量的程度。

2、测血糖、脉搏、呼吸、心率，每2小时1次，危重患者每小时1次。

3、监测心电图，了解心率情况。

4、术后留置有中心静脉测压和，每2小时测压次，可了解心功能情况和血容量的情况。

5、术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量，总24小时引流量，若单位时间里忽然引流液降低，且有中心静脉压下降、血压升高，要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应立刻协助医师处理。

6、协助医师作好各类检测和医治，如及时纠正心率衰弱，补充血容量不足等。

29

潜在并发症-电解质衰弱及酸碱失衡

1、根据病况及时调整患者饮食及医治方案：高钠血症限制盐摄取量；高钾血症降低钾的摄取量必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖以及进行血液透析；低钠，低钾者酌情补钠补钾。

2、准确记录24小时出入量，按照病况及时调整打针速率及摄取量。

3、及时采集血标本，测定电解质等及时纠正酸、碱中毒，使酸碱平衡。

4、密切观察病况变化，定时检测神志及生命体征的变化，发觉异常及时通知大夫进行处理。

5、在给患者清热剂、地高辛等抗生素医治时，随时检测电解质，尤其出现汗液大量降低、减少或肾功能不全时。

31、潜在并发症

1、开放性肺炎与密闭式引流管脱出，腹膜腔与外界相通

2、水封瓶内水太少，长管与外界相通有关

1、向患者及家属交代引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方式

2、妥善固定处理好引流装置的各个插口，引流瓶中长管必须浸没水底3-4cm以上。

3、观察腹腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发觉并处理意外情况。

4、注意导尿周围皮下有无气肿、捻发感。

5、听诊双肺呼吸音，及时发觉和了解双肺呼吸音不对称的缘由，并采取相应举措。

6、发现有引流管脱出，应立刻通知医师，用蜂蜡纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口,且严密观察，对症处理。

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潜在的流血、感染与头部损伤有关

1、硬脊膜外麻醉后6小时或局麻清醒后，若血糖、脉搏平稳，改半坐卧位。

2、定时测定温度、脉搏、呼吸、血压；观察意识、尿量；记录出入量。

3、手术后48小时内，可给与镇静止痛剂。

4、一般术后需禁食及肠胃减压2～3日，由静脉打针，维持水、电解质平衡和营养；待肠蠕动恢复，阴道排气后，拔掉插管，开始进流质饮食，逐步过渡到吞咽高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。

5、给予妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的性状和量，按量配药，适时（通常术后24～48小时）协助大夫拔管。

6、鼓励初期下床活动简述冠心病的护理诊断及护理措施，以缓解头痛，促使肠蠕动，避免肠挛缩。

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潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭

1、严密观察生命体征的变化，当心复合伤。

2、严密观察呼吸频度、幅度及缺氧病症。患者一旦出现呼吸粗重、呼吸困难、发绀，应立刻通知大夫，给以二氧化碳吸入，氧流量2-4L/min，血糖平稳者给予半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及腹腔引流。

3、鼓励病人性有效的腹泻排痰，必要时可行食道切开插管或是呼吸机应用。

4、维持正常的换气功能肿胀限制患者深呼吸及有效呕吐，影响二氧化碳交换，须要采取有效的镇痛举措。定时给与镇痛抗生素。脱臼处，胸带包扎膈肌的患者，注意调整胸带的松紧度。

5、血血气胸患者定时观察腹腔内积气积血变化。闭式腹腔引流时，观察漏水程度，记录引流量的色、量及性状

6、维持心血管功能，对疑有肾脏压塞的患者，迅速配合医生行剖胸探察

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潜在并发症-DIC

1、迅速构建有效静脉通道，补充血容量，有利于解除微循环瘀滞及改善其灌注量，同时供给足够热量，应用各类药品抗感染，维持酸碱平衡和有效循环血量，并避免水电解质衰弱。

2、密切配合迅速作出实验室检测，为救治博得时机。

3、遵医嘱使用肝素，应用过程中每4小时测凝血时间一次，并借此来调整用用量。停药后连续2-3天仍应检测凝血时间，以防恶变。

4、补充凝血因子和血小板，密切多脏器功能检测：循环、凝血功能、中枢神经系统功能检测等

5、予2小时监护，背部置冰袋并保持呼吸道通畅避免窒息，避免脑肿胀、脑缺氧

6、穿刺部位局部沙包加压止血，观察引流量的量、性状等

7、加强基础护理

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潜在并发症-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎

1、注意观察创口有无渗血及引流液的量及颜色，做好心包、纵膈引流管的护理，保持引流管通畅，判定是否有心包填塞初期病症

2、密切观察有无血栓和溶栓的表现。

3、术后按照心功能制订活动计划，酌情功能锻练。

4、加强营养，鼓励进餐。

5、严密检测温度变化，如出现高烧或持续高热，瓣膜出现新的响声，伴有发冷、呼吸困难等，应考虑感染性心内膜炎

6、抗凝诊治过程中定期检查血凝，注意观察有无鼻窦流血、皮下流血、血尿、柏油样便或呕吐等病症，如出现以上病症及时汇报大夫及时处理，暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续用药。

7、安装临时肾脏除颤器的患者，注意护理时不要牵拉导线，避免脱出，时常观察心电图的改变，了解除颤器是否正常工作。

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高温麻醉与术中大量输入高温液体、库血以及术中器官曝露时间过长有关

1、低温麻醉过程中要检测胰脏气温即鼻孔、食管中部、直肠的气温变化，以达到预期疗效。鼻孔气温反映脑部的气温，对保护脑组织有重要意义。

2、为防治室颤的发生，常规心电检测及血氧饱和度检测。体外起搏器处于备用状态。

3、低温麻醉过程中，保持胸肌松驰，保持末梢血管扩张良好，防止发生寒战。护士应协助麻醉大夫观察病人肤色、末梢循环的改变并及晨报告。

4、降温用品凄冷水、冰块，复温用品如冷水毯、电热毯等．在降温及升温过程中应注意保护好病人皮肤，防止直接接触皮肤导致灼伤或冻伤。

5、术后维持ICU室外气温22℃~24℃,温度55%~60%，采用御寒举措如加盖被子,变温毯御寒,加温输血、输液,红外线幅射器等