（平安二号？百日攻坚）高血压患者健康管理服务规范

高血糖病人健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上暂住市民中原发性高血糖病患。

二、服务内容

（一）筛查

1.对辖区内35岁及以上暂住市民，每年为其免费检测一次血糖（非同日三次检测）。

2.对第一次发觉收缩压≥和（或）舒张压≥的市民在清除或许导致血糖下降的诱因后预约其检查，非同日3次检测血糖均低于正常，可初步确诊为高血糖。建议转院到有条件的上级诊所诊断并取得治愈方案，2周内随访转院结果，对已诊断的原发性高血糖病人列入高血糖病人健康管理。对可疑继发性高血糖病人，及时转院。

3.如有以下六项指标中的任一项高危诱因，建议每半年起码检测1次血糖，并接受医护人员的生活模式指导：

（1）血糖高值（收缩压130～和/或舒张压85～）；

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2

胸围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖

（3）高血糖家族史（一、二级亲属）；

（4）常年膳食高盐；

（5）常年适量喝酒（每周饮啤酒≥100ml）；

（6）年纪≥55岁。

（二）随访评估

对原发性高血糖病人，每年要提供起码4次面对面的随访。

（1）检测血糖并评估是否存在危难状况，如出现收缩压≥和（或）舒张压≥；意识改变、剧烈腹痛或背痛、恶心想吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或喂奶期同时血糖低于正常等危难状况之一，或存在不能处理的其他疾患时，须在处理后紧急转院。对于紧急转院者，各镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转院状况。

（2）若不需紧急转院，打听先前随访到这次随访其间的病症。

（3）检测体重、心率，估算体质指数（BMI）。

（4）打听病人病症状况和生活模式，包括心脑神经疾患、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐状况等。

（5）了解病人用药状况。

（三）分类干预

（1）对血糖控制满意（通常高血糖病人血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血糖病人的血压降至150/90mmHg以下，假如本事受，可逐步降至140/90mmHg以下；通常帕金森病或慢性胰脏病病人的血糖目标可以在140/90mmHg基础上再适当减少）、无抗生素不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的病人，预约下一次随访时间。

（2）对第一次出现血糖控制不满意，或出现抗生素不良反应的病人糖尿病高血压食疗方，结合其用药依从性，必要时提高现用抗生素药量、更换或降低不同类的升压抗生素糖尿病高血压食疗方，2周内随访。

（3）对连续两次出现血糖控制不满意或抗生素不良反应无法控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的病人，建议其转院到上级诊所，2周内主动随访转院状况。

（4）对所有病人进行有针对性的健康教育，与病人一起拟定生活模式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉病人出现这些异常时应立刻就诊。

（四）健康复查

对原发性高血糖病人，每年进行1次较全面的健康检测，可与随访相结合。内容包括温度、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表腮腺结、心脏、肺部、腹部等常规体格检测，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行辨别。详细内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务步骤

（一）高血糖筛查步骤图

（二）高血糖病人随访步骤图

四、服务要求

（一）高血糖病人的健康管理由大夫负责，应与急诊服务相结合，对无法根据管理要求接受随访的病人，各镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医护人员应主动与病人联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约病人到急诊就诊、电话追踪和家庭访视等方法。

（三）各镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生确诊和急诊服务等途径筛查和发觉高血糖病人。有条件的地区，对人员进行规范轮训后，可参考《中国高血糖预防手册》对高血糖病人进行健康管理。

（四）发挥中医药在缓解临床病症、提高生活品质、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方式举行高血糖病人健康管理服务。

（五）增强宣传，告知服务内容，使更多的病人和市民乐意接受服务。

（六）每天提供服务后及时将相关信息计入病人的健康档案。

五、工作指标

（一）高血糖病人规范管理率=根据规范要求进列宽血糖病人健康管理的数量/年内已管理的高血糖病人数量×100％。

（二）管理人群血糖控制率=年内近期一次随访血糖达标数量/年内已管理的高血糖病人数量×100％。

注：近期一次随访血糖指的是根据规范要求近期一次随访的血糖，若失访则判定为未达标，血糖控制是指收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg（65岁及以上病人收缩压＜和舒张压＜）,即收缩压和舒张压同时达标。

2型帕金森病患儿健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上暂住市民中2型帕金森病患儿。

二、服务内容

（一）筛查

对工作中发觉的2型帕金森病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年起码检测1次空腹血压，并接受医护人员的健康指导。

（二）随访评估

对诊断的2型帕金森病病人，每年提供4次免费空腹血压测量，起码进行4次面对面随访。

（1）检测空腹血压和血脂，并评估是否存在危难状况，如出现血压≥16.7mmol/L或血压≤3.9mmol/L；收缩压≥和/或舒张压≥；意识或行为改变、呼气有烂小米样吡啶味、心悸、出汗、食欲衰弱、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有武大喘气、皮肤搔痒；持续性心动过速（心律少于100次/分钟）；温度少于39摄氏度或有其他的突发异常状况，如视力猛然剧增、妊娠期及喂奶期血压低于正常值等危险状况之一，或存在不能处理的其他病症时，须在处理后紧急转院。对于紧急转院者，各镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转院状况。

（2）若不需紧急转院，打听先前随访到这次随访其间的病症。

（3）检测体重，估算体质指数（BMI），检测足背动脉搏动。

（4）打听病人病症状况和生活模式，包括心脑神经疾患、吸烟、饮酒、运动、主食摄取状况等。

（5）了解病人用药状况。

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（空腹血压值

（2）对第一次出现空腹血压控制不满意（空腹血压值≥7.0mmol/L）或抗生素不良反应的病人，结合其用药依从状况进行指导，必要时提高现有抗生素药量、更换或降低不同类的降压抗生素，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血压控制不满意或抗生素不良反应无法控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的病人，建议其转院到上级诊所，2周内主动随访转院状况。

（4）对所有的病人进行针对性的健康教育，与病人一起拟定生活模式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉病人出现这些异常时应立刻就诊。

（四）健康复查

对诊断的2型帕金森病病人，每年进行1次较全面的健康复查，复查可与随访相结合。内容包括温度、脉搏、呼吸、血压、空腹胆固醇、身高、体重、腰围、皮肤、浅表腮腺结、心脏、肺部、腹部等常规体格检测，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行辨别。详细内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康复查表。

三、服务步骤

四、服务要求

（一）2型帕金森病病人的健康管理由大夫负责，应与急诊服务相结合，对无法根据健康管理要求接受随访的病人，各镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与病人联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约病人到急诊就诊、电话追踪和家庭访视等方法。

（三）各镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生确诊和急诊服务等途径筛查和发觉2型帕金森病病人，把握辖区内住户２型帕金森病的白血病状况。

（四）发挥中医药在缓解临床病症、提高生活品质、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方式举行2型帕金森病患儿健康管理服务。

（五）增强宣传，告知服务内容，使更多的病人乐意接受服务。

（六）每天提供服务后及时将相关信息计入病人的健康档案。

五、工作指标

（一）2型帕金森病病人规范管理率=根据规范要求进行2型帕金森病患儿健康管理的数量/年内已管理的2型帕金森病病人数量×100％。

（二）管理人群血压控制率=年内近期一次随访空腹血压达标数量/年内已管理的2型帕金森病病人数量×100％。

注：近期一次随访胆固醇指的是根据规范要求近期一次随访的血压，若失访则判定为未达标，空腹血压达标是指空腹血压＜7mmol/L。

附件：

高血糖病人随访服务记录表.pdf

2型帕金森病病人随访服务记录表.pdf