2015年中国脑出血诊疗规范..病请描述：ICH

疾病描述： 一、概述 脑出血（ICH）是神经外科最常见的难治性疾病之一。 在亚洲国家，ICH占脑卒中患者的25%-55%，而在欧美国家，ICH仅占脑卒中患者的25%-55%。 10%-15%。 ICH的1个月死亡率高达35%-52%[1-8]，约80%的存活患者在6个月末仍存在残疾。 它是导致中国居民死亡和残疾的主要原因之一。 标准化脑出血的诊断标准和治疗技术将有助于降低其死亡率和致残率。 2.脑出血的分类 脑出血常见的危险因素和原因有高血压、脑血管淀粉样变性（CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤、脑卒中、凝血障碍等。 目前尚无国际公认的分类。 欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和不明原因脑出血； 美国一些学者将ICH命名为非动脉瘤、非AVM、非肿瘤。 自发性脑出血。 原发性脑出血和继发性脑出血的分类目前较为认可。 继发性脑出血一般是指病因明确的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝剂、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬化剂治疗等引起。 脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦形成等均引起[9,10]，约占ICH的15%-20%。

原发性脑出血是指原因不明的脑出血，大多并发高血压。 我国虽然尚未开展大样本流行病学调查，但对现有文献分析表明，原发性脑出血并发高血压的患者人数可高达70%-80%[11]。 因此，我国历来使用“高血压脑出血”这一术语。 国外医学文献中一般将该病称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80%-85%。本指南仅限于原发性脑出血的诊断和治疗。3辅助检查 1.影像学检查 影像学检查是诊断ICH的重要方法，主要包括：脑CT、MRI和脑血管造影。 1.1 CT扫描：应用广泛，ICH在CT上表现为高密度影，是诊断脑卒中的首选影像学检查方法[12]，可粗略计算出血肿量根据Tada公式：血肿体积T（ml）=π/6*L*S*Slice，其中L为血肿长轴，S为短轴，Slice为所含血肿层厚度（ cm ），目前已有相关软件可以根据CT图像准确计算血肿体积。 1.2 多模态CT扫描：包括CT脑灌注成像（CTP）和增强CT。 CTP可以反映ICH后脑组织的血供变化，可以了解血肿周围的血液灌注情况。

增强CT扫描发现造影剂溢出是患者存在血肿扩大高风险的重要证据[6]。 1.3 MRI扫描：ICH在MRI上的表现复杂，根据血肿时间长短而不同：超急性期（0-2h）：血肿呈T1低信号、T2高信号，与脑梗死难以区分; 急性期（2-72h）：T1等信号，T2低信号； 亚急性期（3天至3周）：T1和T2均为高信号； 慢性期（>3周）：T1为低信号，T2为高信号。 MRI在检测慢性出血和脑血管畸形方面优于CT。 然而，MRI耗时且昂贵，一般不是ICH的首选影像学检查[13-15]。 1.4 多模态MRI扫描：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁化率加权成像（SWI）等，可以提供 ICH 更多附加信息。 例如，SWI 对早期 ICH 和微出血更敏感 [15]。 2.脑血管检查 脑血管检查有助于了解ICH的病因，排除继发性脑出血，指导制定治疗方案。 常用的检查有CTA、MRA、CTV、DSA等。 2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、无创评估颅内、颅外动脉血管、静脉血管、静脉窦的常用方法。 可用于筛查可能的继发性疾病，如脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等。 但阴性结果不能完全排除脑出血的继发性病变的存在[16,17]。

2.2 全脑血管造影（DSA）：可清晰显示各级脑血管的分支。 可判断是否有动脉瘤、动静脉畸形等脑血管病变。 还能清晰地显示病灶的位置、大小、形状和分布。 目前仍属血管病变。 检查的重要方法和金标准。 3.实验室检查：对疑似ICH患者应进行常规实验室检查，以排除相关全身性疾病，帮助查找病因。 最好同时完成各项术前检查，为必要时紧急手术做准备，包括血常规、血生化、凝血常规、血型以及全套输前检查、心电图和胸部X线检查患者还可以选择毒理学筛查、动脉血气分析等检查。 4.诊断 根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、神经功能障碍等临床症状和体征，结合CT等影像学检查，ICH一般不难诊断。 然而，原发性脑出血尤其是高血压脑出血的诊断尚无金标准。 必须排除各种继发性脑出血疾病，以免误诊。 最终诊断必须满足以下所有标准[18]：（1）有明确的高血压病史； （2）典型出血部位：（包括基底节、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）； （3）DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管疾病； (4))早期(72小时内)或晚期(血肿消失后3周)增强MRl检查，以排除脑肿瘤或海绵状血管瘤(CM)等疾病； (5)排除各种凝血障碍。

5.治疗 (1)药物治疗：ICH患者在发病最初几天病情往往不稳定。 应进行常规、持续的生命体征监测（包括血压监测、心电图监测、血氧饱和度监测）和定期神经系统评估，密切观察病情。 如有血肿变化，应定期复查头颅CT，特别是发病3小时内首次行头颅CT的患者，最晚应在8小时或24小时内再次复查头颅CT。 ICH治疗的首要原则是保持安静、稳定血压、防止持续出血。 根据情况适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水、电解质、血糖、体温平衡。 同时，加强呼吸道管理和护理，预防和预防各种疾病。 颅内和全身并发症[6]。 1.控制血压。 急性脑出血患者常伴有血压明​​显升高，且血压升高幅度通常大于缺血性脑卒中患者。 这增加了ICH患者残疾、死亡等的风险。 急性脑出血的抗高血压研究（ATACH）和急性脑出血的积极降压治疗研究（，-2）三项研究[19-21]为ICH患者早期降压治疗提供了重要依据。 研究表明，将收缩压控制在140毫米汞柱以下，可以减少血肿扩大的发生率，且不会增加不良事件，但3个月死亡率和致残率并无明显改善。 脑出血早期及血肿清除后，应立即使用药物快速控制血压，但也要避免患者长期血压过快或过低可能导致的脑血流量减少。长期严重高血压。

如果由于反应或中枢原因导致血压异常升高，必须针对病因进行治疗，不宜单纯盲目降压。 1.1 常用静脉降压药：尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等 1.2 常用口服降压药：长效钙通道阻滞剂、血管紧张素II受体阻滞剂、β1肾上腺素能受体阻滞剂等 2.降低颅内压、控制脑水肿2.1 将床头抬高约30°，使头部位于中线，以增加颈静脉回流，降低领内压。 2.2 对于需要气管插管或其他类似操作的患者，需要静脉镇静。 应逐渐增加镇静剂的用量，以尽量减少因疼痛或烦躁引起的颅内压升高。 常用的镇静药物包括：异丙醇、依托咪酯、咪达唑仑等。镇痛药包括：吗啡、阿芬太尼等。 2.3 药物治疗：如果患者出现颅内压增高的临床或影像学表现，和/或测得ICP>，可以使用脱水剂如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、果糖甘油、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等。使用上述药物时，应监测肾功能和电解质，维持内环境稳定； 必要时可进行颅内压监测。 3. 血糖管理 无论过去是否患有糖尿病，入院时的高血糖都预示着脑出血患者死亡风险增加和预后不良。 但低血糖会导致脑缺血损伤、脑水肿，所以也需要及时纠正。

因此，应监测血糖并控制在正常范围内。 4.止血药物可在出血8小时内适当应用，防止血肿扩大，一般不宜超过48小时。 对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药物。 5.抗血管痉挛治疗 对于蛛网膜下腔出血患者，可选用钙通道拮抗剂（尼莫地平）。 6.激素治疗仍有争议。 激素治疗对高血压脑出血患者无明显益处，但并发症风险增加（如感染、消化道出血、高血糖）。 如果影像学检查有明显水肿，也可以考虑短期激素治疗，可以使用甲泼尼龙、地塞米松或氢化可的松。 7.呼吸管理：若意识障碍程度较重、排痰不畅或肺部感染，可考虑气管插管或早期气管切开，通过排痰防治肺部感染。 对于疑似肺部感染的患者，应及早进行痰培养和药敏检查。 实验并选择有效的抗生素治疗。 8.神经保护剂 脑出血后是否使用神经保护剂仍有争议。 临床报告表明，神经保护剂安全且耐受，可以改善临床预后。 9、体温控制 一般将体温控制在正常范围内。 没有明确的证据支持低温治疗。 10.预防应激性溃疡脑出血。 质子泵抑制剂可用于早期预防应激性溃疡。 11、保持水、电解质平衡，定期检查血液生化，监测并纠正电解质紊乱。 12.抗癫痫治疗若出现临床癫痫发作，应给予抗癫痫药物治疗。

目前尚不清楚癫痫患者是否应该服用药物来预防癫痫。 许多外科医生主张对幕上大血肿或幕上手术后的患者进行癫痫预防治疗。 13.预防下肢深静脉血栓和肺栓塞。 ICH患者发生深静脉血栓和肺栓塞的风险较高。 应鼓励患者尽早活动并抬起双腿； 尽量避免下肢静脉输液穿刺，尤其是瘫痪肢体； 压缩袜和间歇性空气压缩装置可以结合使用，以预防下肢深静脉血栓形成和相关栓塞事件。 (2)手术治疗 对于ICH的手术治疗，国际上尚无公认的结论。 我国手术治疗的主要目标是及时清除血肿，解除脑部压迫，缓解严重颅内高压和脑疝，挽救患者生命，并尽可能降低死亡风险。 血肿压迫造成继发性脑损伤和残疾[11,18,22-25]。 1. 基底节出血 1.1 有下列情况之一的手术指征者，可考虑急诊手术： 1.1.1 颞叶钩疝； 1.1.2 CT、MRI等影像学检查有颅内压明显增高表现（中线结构移位超过5mm；同侧侧脑室受压、闭塞1/2以上；同侧脑池、脑沟模糊或消失）； 1.1.3 实际测量颅内压（ICP）>。 1.2 手术程序和方法 1.2.1 骨瓣开颅血肿清除术通常是经颞中回或外侧裂入路，将病侧颞叶或额颞叶开颅，用脑针穿刺无血部位血管或少量血管。 ，到达血肿腔，抽吸确认是陈旧血液或血块后，切开或分离颞中回或岛叶皮质约0.5-1.0cm，用脑压板探查分离进入血肿腔，并根据出血时间和血肿硬度的不同，用小型至中型吸引器轻轻吸出血肿。 对于个别血肿较硬、难以吸出的，可采用超声吸引或肿瘤钳将血肿清除。

血肿完全清除后，检查血肿腔。 若有活动性动脉出血，可采用弱电凝准确止血。 一般可以用止血材料、脑棉压迫止血。 确认血肿已完全或基本清除，颅内压已满意降低后，即可止血肿腔。 放置骨瓣，逐层闭合颅骨，完成手术。 若术中脑组织明显水肿、肿胀，血肿清除后颅内压下降不满意，可适当扩大骨窗范围，行去骨瓣减压术。 开颅手术虽然对头皮和颅骨的创伤稍大如何增加性功能时间k，但直视下可完全清除血肿，止血可靠，减压迅速。 也可根据患者病情及术中颅内压变化情况决定是否行去骨瓣减压术。 ，是较常用、经典的手术入路。 1.2.2 小骨窗开颅清除血肿。 小骨窗开颅手术对头皮和颅骨的损伤较小。 手术过程比较简单，可以快速清除血肿。 直视下止血也令人满意。 在患者颞骨上做与侧裂投影线平行的皮肤切口，长约4-5cm，在颞骨上钻1-2个孔，用铣刀铣出直径约10mm的游离骨瓣。 3cm，横切硬脑膜。 在颞上回或颞中回进行针刺以确定血肿的位置，并在大脑皮层切开一个切口。 切口长约1cm。 用小脑压板逐渐分离至血肿腔深处，轻轻吸出血肿。 待出血完全停止且脑压不高、脑脉搏良好后，缝合硬脑膜，固定颅骨瓣如何增加性功能时间k，逐层缝合头皮。 1.2.3 神经内镜血肿清除术采用刚性镜和立体定位技术相结合来清除血肿。 在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织、不造成新出血的情况下，尽可能清除血肿。 但不必强行完全切除，以免造成新的出血，达到减压的目的。 就这样了，然后放置引流管进行外引流。 如果有少量动脉出血，可通过内窥镜工作通道采用高频射频凝固止血。

1.2.4 立体定向骨孔血肿抽吸术（改良椎颅手术） 根据CT定位血肿部位，采用立体定向头架定位或直尺定位，避开重要血管和功能区，选择局部浸润麻醉，小直切口（2cm） ）切开头皮，钻孔，然后切开硬脑膜。 直视下，使用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器对血肿进行穿刺。 首次吸出血肿量没有限制，目的应是减压。 ，在血肿腔内留引流道或引流管，持续引流3-5天。 1.3 手术要点：无论采用何种入路和手术方式，都必须避免或尽量减少手术对脑组织造成新的损伤。 应遵循以下预防措施： 1.3.1 尽量在显微镜下小心操作； 1.3.2 特别注意保护脑组织、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支、未破裂的豆纹动脉； 1.3.3 大脑皮层切口一般不超过2cm，无牵引或轻牵引维持操作，牵引强度保持在40以内； 1.3.4 采用轻吸、弱电凝，并保持在血肿腔内操作，避免损伤血肿周围脑组织和血管。 1.4 术后处理 1.4.1 血压控制：同药物治疗； 1.4.2感染控制：颅内感染多与侵入性操作（手术、钻孔、腰椎穿刺等）有关。 一般高发期是术后3天左右。 症状多为头痛、持续高热、脑膜刺激征阳性等，可通过脑脊液细胞学检查和腰穿或引流管细菌培养确诊。

治疗可遵循以下原则： a) 选择有效、敏感的抗生素； b) 腰椎穿刺或腰椎穿刺置管引流脑脊液； c) 提高免疫力的治疗（主动或被动免疫疗法）； d) 控制体温，防止继发疾病损害。 肺部感染：脑出血后昏迷的患者，肺部感染的发生率较高。 应注意肺部感染控制和呼吸道管理： a）昏迷患者应考虑气管插管或气管切开； b) 保持呼吸道通畅，预防和治疗肺部感染； c) 对于疑似肺部感染的患者，早期进行痰培养和药敏检测，使用敏感有效的抗生素治疗； d) 加强全身营养支持。 e) 对于呼吸功能障碍、血氧饱和度降低的患者，尽快注意呼吸道管理、有效排痰、口腔护理、呼吸机支持等。 1.4.3体温控制：体温升高的原因：a)颅内血肿刺激：脑室内出血、蛛网膜下腔出血； b) 感染：全身及脑、肺等各器官感染； c) 中枢性高热：脑干丘脑出血或脑疝后，体温中枢功能紊乱。 降温措施包括治疗感染、物理降温和亚低温治疗。 降温的目标是将体温控制在正常范围内，尽量不低于35℃，但不建议长期采用亚低温治疗。 1.4.4稳定内环境：维持内环境稳定，及时纠正电解质紊乱，控制随机血糖在11.1mmol/L以下。 1.4.5 营养支持 高血压脑出血患者术后营养支持指征： a) 术前营养不良的患者术后需要营养支持； b) 有些患者术后胃肠功能恢复较慢，2-3天内无法恢复，饮食正常者； c) 手术创伤较重、患者恢复较慢、短期内无法恢复正常饮食者。

然而，并非每个术后患者都需要营养支持。 一周内可以恢复约60%饮食的患者或没有营养不良的患者一般不需要营养支持。 对于患有慢性呼吸、肾或肝功能障碍的患者或老年患者，除非严重营养不良，否则术后不需要营养支持。 原则上，肠内营养是术后营养支持的首选，肠外营养和肠内营养可以交替或同时使用。 营养支持量根据体重计算，每日热量为25-30大卡/公斤。 如果患者感染高热，应酌情增加能量供给。 1.4.6术后再出血或脑梗塞：术后再出血或脑梗塞的判断：若出现以下情况，应高度怀疑术后再出血或脑梗塞，并及时复查CT。 a) 意识障碍加深； b)瞳孔不等大或双侧瞳孔散大，尤其是手术侧瞳孔散大，常提示颅内压增高，可能存在脑疝； c) 血压升高或反应增加； d)一侧肢体活动不良或肌力下降，对疼痛刺激的反应减弱； e) 颅内压监测显示颅内压升高。 1.4.7其他并发症的治疗：同药物治疗。 2.丘脑出血 2.1 手术指征与基底节区脑出血相同 2.2 手术方法 2.2.1 各种血肿清除手术：参考基底节区脑出血 2.2.2 脑室外钻孔引流适宜用于丘脑出血侵入脑室。 丘脑实质血肿较小但有梗阻性脑积水和继发性颅内高压的患者一般行额角脑室外引流术。

2.3 手术及术后处理要点：参见基底节区出血 3. 脑叶出血，参见基底节区脑出血 4. 脑室内出血 4.1 手术治疗指征 4.1.1 中小量出血，患者意识清醒，GCS>8分，无梗阻性脑积水，可保守治疗或持续腰池外引流； 4.1.2 出血量大，超过侧脑室的50%。 5.2 手术方法：幕下正中或旁正中入路，开颅血肿清除术 5.3 手术及术后处理要点：参照基底节区脑出血 6.脑干出血 严重脑干出血保守治疗死亡率和致残率较高，国内对于手术治疗已有探索和报道，有助于降低死亡率。 但其手术适应证、手术方法及疗效有待进一步研究和总结。 参考文献[1] C，对于 EEC、T、Kaste M、M、D、H、I、S、A、R、C、A、Hacke W：对于 - 第 i 部分：。 和 为 eusi 。 2006；22：294-316。 [2] T、Al-Shahi R、Beer R、H、C、Csiba L、M、S、Klijn CJ、D、AD、C、J、K、J、Roine RO、E、K、Stapf C、T , BM, Toni D, A, M: (eso) 的 . 作者：2014 年；9:840-855。 [3] 刘明，吴波，王文征，李明明，张世华，孔立征：在中国： 、 、 。 2007 年；6：456-464。 [4] 梅耶 SA，F： 的。 2005 年；4：662-672。 [5] J、S、E、D、Kase C、D、M、L、CS、Vespa P、M、Heart A、C、High Blood C、of C、in G：for the of：2007 ：A从心脏/，高血，和护理和团体。 ; 2007 年 a；38：2001-2023 年。 [6] LB、JC、3rd、C、K、JP、ES、Jr.、SM、Huang JN、RL、Messe SR、PH、Selim M、RJ、Heart C、关于 N：代表 ：A 代表来自心/. ; 2010 年 a；41：2108-2129。 [7] T，Bosel J：到之后。 ; 201 中的一个