肺动脉瓣关闭不全心音 人卫9版《内科学》P166-P167

出处：人卫9版《内科学》P166-P167

【流行病学】

慢性心力衰竭(CHF)是心血管病症的终末期表现和最主要的死因,是21世纪心血管领域的两大挑战之一。据我国2003年的抽样调查,成人哮喘得病率为0.9%;发达国家中风得病率为1%~2%,每年发病率为0.5%~1%。随着年纪的下降,中风得病率迅速降低,70岁以上人群得病率更上升至10%以上。心力衰竭患者4年死亡率达50%,严重中风患者1年死亡率高达50%,而年纪校准的肺炎死亡率亦呈上升趋势。虽然心力衰竭医治有了很大进展,肾病患者死亡数仍在不断降低。

贫血、高血糖已成为慢性心力衰竭的最主要诱因，据2005年对我国17个地区的CHF病症调查中风居首位,其次为高血糖,痛风性肾脏病比列则趋下滑,但瓣膜性肾脏病仍不可忽略。同时，慢性肺心病和高原性肾脏病在我国也具有一定的地域易发性。

[临床表现]

临床上左心衰竭较为常见,尤其是左心衰竭后继发右心衰竭而致的全心衰竭。因为严重广泛的心肌疾患同时殃及左、右心而发生全心衰竭者在入院患者中更为多见。

(一)左心衰竭

以肺循环出血及心排血量减少为主要表现。

1.病症

(1)不同程度的呼吸困难:①劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的病症。因运动使回心血量降低,左心房压力下降,加重肺水肿。造成呼吸困难的运动量随肝病程度加重而降低。②端坐呼吸（困难）:肺水肿达到一定程度时，患者不能平卧,因平卧时回心血量增多且横膈上抬,呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至伫立时方可好转。③夜间阵发性呼吸困难:患者入眠后忽然因闭气而惊醒,被迫取坐位肺动脉瓣关闭不全心音肺动脉瓣关闭不全心音，少于伫立休息后减轻。其发生机制除睡眠平卧时血液重新分配使肺血量降低外,夜晚迷走神经张力降低、小支食道收缩、横膈抬升、肺活量降低等也是促发诱因。④急性肺脓肿:是左肾癌呼吸困难最严重的方式，重者可有哮鸣音,称为“心源性肾病”。

(2)呕吐、咳痰、咯血:呕吐、咳痰是肺脏和支食道粘膜出血所致,开始常于夜晚发生,坐位或立位时呕吐可减少，红色浆液性泡沫状痰为其特征,偶可见痰中带血丝。急性左肾癌发作时可出现粉蓝色泡沫样痰。常年慢性肺水肿肺静脉压力下降,造成肺循环和支食道血液循环之间在支食道粘膜下产生侧支,此种血管一旦断裂可导致大出血。

(3)头晕、疲倦、运动耐量减少、头晕、心慌等器宜组织灌注不足及代偿性心律推动所致的病症。

(4)少尿及肾功能损害病症:严重的左心衰竭血液再分配时,肾血流量首先降低,可出现少尿。常年慢性的肾血流量降低可出现血尿素氮、肌酐下降并可有肾功能不全的相应病症。

2.体征

(1)肺脏湿性啰音:因为肺毛细血管压增高,液体渗出到肺脏而出现湿性啰音。随着病况的加重,喉部啰音可从局限于肺顶部直到全肺。躺卧位时下垂的右侧啰音较多。

(2)肾脏体征:除基础肾脏病的固有体征外,通常有肾脏扩大及相对性二尖瓣关掉不全的反流性响声、肺动脉瓣区第二心音减退及第三心音或第四心音奔马律。

(二)右心衰竭

以体循环出血为主要表现。

1.病症

(1)消化道病症:肠道道及肝出血导致水肿、食欲缺少、恶心想吐等是右肾病最常见的病症。

(2)劳力性呼吸困难:继发于左肾癌的右肾病呼吸困难业已存在。单纯性右肾病为分流性先天性肾脏病或脑部疾患所致,也均有显著的呼吸困难。

2.体征

(1)肿胀:体静脉压力下降使软组织出现腹泻,表现为源于身体蜷曲部位的对称性凹坑性腹水。也可表现为腹腔囊肿,以左侧多见，常以左侧为甚,单侧者以两侧多见，主要与体静脉和肺静脉压同时下降、胸膜毛细血管私密性降低有关。

(2)颈静脉征:颈静脉搏动提高、充盈、怒张是右中风时的主要体征,肝颈静脉反流征阴性则更具特点性。

(3)肝大:肝出血囊肿常伴发绀,持续慢性右肾病可致心源性肝硬化。

(4)肾脏体征:除基础肾脏病的相应体征外，可因右心室明显扩大而出现三尖瓣关掉不全的反流性响声。

(三)全心衰竭

左心衰竭继发右心衰竭而产生的全心衰竭,因右心衰竭时右心排血量降低,因而往年的阵发性呼吸困难等肺水肿病症反倒有所缓解。扩张型心肌病等同时存在左、右心室衰竭者,肺水肿病症常常不严重,主要表现为左心衰竭心排血量降低的相关病症和体征。

【管智鹏剖析】

慢性心力衰竭是心血管疾患的终末期表现和最主要的死因,是21世纪心血管领域的两大挑战之一。另一个挑战是指的胸痛。心力衰竭患者4年死亡率达50%,严重中风患者1年死亡率高达50%哮喘、高血糖已成为慢性心力衰竭的最主要诱因。

临床上左心衰竭较为常见,尤其是左心衰竭后继发右心衰竭而致的全心衰竭更为常见。

左心衰竭以肺循环出血及心排血量减少为主要表现。

主要病症及体征有：1.不同程度的呼吸困难；2.呕吐、咳痰、咯血:呕吐、咳痰；3.头晕、疲倦、运动耐量减少、头晕、心慌；4.少尿及肾功能损害。体征主要是脑部湿性啰音。

右心衰竭以体循环出血为主要表现。

主要病症及体征有：1.消化道病症如头痛、食欲缺少、恶心想吐等是右肾病最常见的病症；2.劳力性呼吸困难。体征主要是1.肿胀、胸腔囊肿；2.颈静脉搏动提高、充盈、怒张是右肝炎时的主要体征；3.肝大；4.肾脏出现三尖瓣关掉不全的反流性响声。

全心衰竭时阵发性呼吸困难等肺水肿病症有所缓解。

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