心电图示电轴左偏及左心室增大的鉴别诊断

1、心室减小的鉴定确诊

（1）左心室减小

左心室减小时肺动脉瓣关闭不全听诊，心尖搏动向左下方移位，触诊心尖有看得起性冲动，叩诊心界向左下扩大。心电图示电轴左偏及左心室肥厚。

①冠心病

贫血是中老年主要的心血管病症之一，其临床类型有：心腹痛型、心肌梗塞型、原发性肾脏骤停型、充血性心力衰竭型、心律失常型以及无病症性心肌缺血型。因为冠状动脉肿瘤部位、管腔窄小程度、受累血管支数、侧支产生情况不同，其临床表现也不同，中风病人主要病症是肋骨后或前区胸痛，心率失常型者可有头痛，心力衰竭型者除头痛外可有呼吸困难。有的还可以无任何临床病症，亦或首次发病即身亡。查体心尖部第一心音可减缓，可出现第四心音，乳房肌缺血时，可有心尖部收缩期响声，心率失常及心力衰竭者也有相应的体征。心电图有心肌缺血和（或）心肌梗塞，也可以有相应的心率失常，部份患者心电图可正常，此时，有选择地进行运动负荷试验、、超声心动图、或心肌同位素显像检测，必要时行冠状动脉活检检测。

不同类型的肝炎具有不同的临床表现，临床上遇见中年以上肾脏减小的病人，有易患诱因（主要指高血糖、高胆固醇、高血压、高体重等），有心前区或肋骨后肿胀或心力衰竭或严重心率失常，而无其他显著病症者，首先应想到本病的可能，结合心电图等检测可进一步确诊。

②高血糖性肾脏病

确诊并不困难，首先是病者有常年的高血糖病病程，并按照复检左心室减小（心尖呈看得起性搏动，并向左下方移位）、奔马律（初期不出现）、主动脉瓣区第2心音提高与金属性声调、相对性二尖瓣关掉不全所致的心尖区收缩期响声。X线检测呈主动脉型肾脏等病征。通常不难确定高血糖性肾脏病的确诊。

③二尖瓣关掉不全

可出现头痛、咳嗽、劳力性呼吸困难、疲乏无力等病症，心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的3/6级以上全收缩期吹风样响声，向左上臂和左手肘下区传导。乳房X线透视检测、超声心动图便可做出正确的确诊。

④主动脉关掉不全

按照典型的主动脉瓣区舒张期响声，特征是低调递减型哈气样响声，坐位前倾呼气末时显著，伴周围血管征，左心室扩大，超声心动图检测可明确确诊。

⑤主动脉瓣窄小心顶部主动脉瓣区或心尖区

可及响亮的粗糙的收缩期响声，向头部传导，伴有收缩期震颤，可闻及收缩期喀喇音，心尖搏动呈看得起性。X线检测显示心室肥厚和扩大，超声心动图可明确确诊。

⑥主动脉缩窄

主动脉缩窄是主动脉局限性或长段窄小的先天性血管畸形，其中98%的缩窄坐落主动脉峡部（主动脉弓与降主动脉联接处）。其临床病症主要有三组：

A、由于腹部及四肢血糖下降形成的病症，如鼻塞、头昏、失眠等。

B、由于四肢无力、麻木或可有间歇跛行等。

C、由于侧支循环增粗的动脉压迫附近脏器形成的病症，如压迫脑干而四肢截瘫等。

但通常重型病例可无病症。体征主要有四肢血糖高，颈动脉、桡动脉搏动弱。而四肢血抬高，股动脉、足背动脉搏动弱。心顶部沿上臂左缘至心前区可有收缩后期吹风样响声，此响声传导比较广泛，可在脖子、中上背部等处看到。心电图可有左心室肥厚伴胃炎。X线示左心室减小，升主动脉扩张。选择性主动脉活检对本病的确诊有很高的特异性。

⑦动脉导管未闭

在胸口左缘第2肋间有响亮的连续性机器声样响声，抢占几乎整个收缩期与舒张期，在收缩末期最响并伴有震颤，向左上胸及腹部传播。X线多半可见“漏斗”征。左心室肥大，左右心室合并肥大和右心室肥大。两者均伴有肺动脉高压。超声心动图可见左心室管径减小，二尖瓣活动幅度及速率降低。

⑧三尖瓣闭锁合并屋子隔缺损

为较罕见先天性肾脏血管畸形，因为三尖瓣闭锁，周围静脉血通过屋子缺损步入左心系统而达体循环，右心室与肺循环的血流，则从右心室或主动脉通过心室间隔缺损、未闭的动脉导管或支食道动脉侧支循环获得，故血流量少。病人常有轻度瘀斑、杵状指（趾）与蹲踞位和抽搐发作。查体颈静脉怒张，第2心音常呈单一音，肾脏响声取决于合并的畸形程度。

（2）右室减小

①急性肺源性肾脏病

为急性肺溶栓所致肺动脉忽然被阻塞、右心排出量增加，导致右心室急性扩张和急性右心衰竭。临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、有窒息感。颈静脉充盈怒张，胰脏出血囊肿。

②慢性肺源性肾脏病

由慢性阻塞性肺病导致肺动脉压降低。随即出现右心室肥厚。表现为呼吸困难、肺气肿体征。心电图示肺型P波、右室肥大。X线示肺动脉段膨隆、肺气肿及右室减小。

③先天性肾脏病

常见先天性肺动脉窄小、室间隔缺损、法洛氏五联症及艾森曼格综合征。在相应的部位可闻及相应的响声，超声心动图可分辨。

2、心房减小的鉴定确诊

多见于风心病如二尖瓣窄小、二尖瓣关掉不全和左房粘液瘤。

（1）左心房减小的鉴定确诊

左心房明显减小时，胸口左缘第3肋间心韵尾界减小，心电图呈“二尖瓣P波”，X线左右前斜位吞钡检测时可见食道向后移位。

（2）右心房减小

多见于先心病中的卧室隔缺损，以及三尖瓣关掉不全，前者较多见。右心房明显减小时，右心韵尾界减小，心电图见“肺性P波”肺动脉瓣关闭不全听诊，X线见右心缘几乎被右心房抢占。

3、全肾脏减小的鉴定确诊

普遍性肾脏减小可见于多种肾脏病，心韵尾界向两边扩大，且左界向上扩大，俗称普小型心。普小型心首先须与心包积气相鉴定。

（1）全心衰竭

当左心衰竭导致肺肿胀与肺动脉高压后，同时造成了右心衰竭，临床上形成了全心衰竭的表现，心界向左右两边扩大。

（2）心肌炎

心肌炎病症不同，但危重心肌炎可有以下共同临床表现：

①心尖搏动弥散与移位。

②心脏普遍性扩大。

③心率增快（高度房室传导阻滞时心律可明显减弱）、心音减缓、奔马律、心律失常、心尖部响声。

④心电图异常、心肌酶浓度增高。最常见的是病毒性心肌炎。

（3）心肌病

心肌病是发生于肾脏胸肌的肿瘤，主要表现为肾脏减小、心律失常及心力衰竭。临床分为原发性和继发性两种。后者是不明缘由的心肌病，前者则继发于四肢其他病症。

①原发性心肌病

扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、围生期心肌病（俗称围产期心肌病）等。

②继发性心肌病

克山病、贫血性肾脏病、乙醇性心肌病、甲状腺功能减退性肾脏病等。

4、局限性肾脏减小的鉴定确诊

（1）心室壁瘤

心室壁瘤通常在心肌梗塞后产生，是心肌梗塞较常见的并发症。本病临床上可有以下表现：

①在心尖内上方触到异常的收缩期反向搏动。

②心电图背部导联上显示ST段压低持续6个月以上。

③X线室壁瘤处可见钙化，左心缘有局限性膨隆。

④可出现动脉溶栓，反复发作的室性心率失常或肿胀性肾病，且常责怪治性。

⑤超声心动图或放射性同位素心室活检可发觉左心室节段性收缩期反常囊肿。

（2）肾脏病变

临床上稀少，可分为原发性和继发性。