高强度他汀类药物在二级预防中的作用——指南

高血糖症是心血管病症最主要的危险诱因。在过去的30年，他汀类抗生素作为惟一有效的降血压作用以及一级和二级防治肺癌的成效早已被广泛的临床证据和实验所否认（另一种抗炎新药PCSK9抑制剂的效果正在被研究）。鉴于他汀类抗生素的高效作用，英国肾脏病学会（ACC）和英国肾脏商会（AHA）于2013年施行了更新的血压医治手册，借以进一步加强和推广他汀类抗生素在减少心血管粥样硬化病症（ASCVD）的作用。手册手指出了四类得益人群组而且首次提出了对不同硬度他汀类抗生素使用的指导意见。

手册发布至今，我们是否有满意的结果？

日本医学会刊物（JAMA）在2016年末发表了一篇题为“高硬度他汀类抗生素在二级防治中的作用”（High-for）。研究人员借助法国复员军人医疗系统（VACare）降血脂的他汀类药物有哪些降血脂的他汀类药物有哪些，对50万9千肾病患者从2013年4月至2014年4月进行系统回顾剖析来研究高硬度他汀类抗生素医治和生存率的关系。研究中，29.6%的患者使用了高硬度他汀类抗生素，45.6%使用中硬度他汀类抗生素，6.7%使用低硬度抗生素，而18.2%的患者没有使用他汀类抗生素。结果发觉，高硬度他汀类抗生素医治的患者比中硬度医治患者有更低的死亡率（HR=0.91;95%CI,0.88-0.93）。这个研究是第一次在大规模人群中否认高硬度他汀类抗生素相对于中硬度医治在患者生存率上的显著受益。这个结果显然也能劝说更多的大夫和患者来遵守2013年血压手册，在明晰确诊心血管疾患的患者上使用高硬度他汀类抗生素。

手册发布至今，我们做的怎样？

实际临床中，手册的遵守并不豁达。在里面JAMA那篇研究中，我们可以见到有18.2%的肾病患者没有使用他汀类抗生素诊治。在日本肾脏病学会（ACC）注册的21万5千糖尿病而无贫血的患者中，他汀类抗生素的使用率在15%到65%。在家族性高血压症-FH注册中（平均非医治LDL239mg/dL）高硬度他汀类抗生素使用率只有42%，但是25%的患者没有使用任何他汀类抗生素。

这么，为何我们大夫会没有遵守手册的要求？这儿主要有大夫自身内部的缘由和大夫不能控制的外部诱因。内部诱因包括，缺少对手册的知晓度，有相当一部份大夫据说过新手册的发布并且并没有去认真学习它因而缺少自信和热情去使用。还有一部份大夫来自惰性，难于改变往年的行医经验欠缺动力去适应。这方面的改善须要更多的宣传和组织学习，而且指出循证医学用证据说话。来自外部的障碍会比较复杂，好多是患者得到不真实的信息报导而对他汀类抗生素形成排斥。例如在新西兰常常可以见到有律师在电视或其他媒体做广告宣称可以帮助有他汀类抗生素副作用的患者打官司等等，久而久之形成好多负面影响。临床上我也常常会遇到有这样惧怕感的患者，我会花上一定时间做科普之后从小剂量抗生素开始让患者适应后再加强到应需硬度。他汀类抗生素的副作用是存在的，主要在转氨酶能损伤和胸肌背痛等等。大夫须要密切观察服药反应，定时随访，不忽略也不要缩手缩脚，不能仅由于惧怕抗生素副作用而舍弃有效的根治手段。在大夫的积极主动下，患者服药的依从性也会有改善。

作者简介

高磊，MD,PhD,FACC，日本路易斯安那州肾脏科大夫。

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