61550下行肾穿刺术诊断（2015年03月23日）

简略病程

病人，女性，46岁，左肾囊肿2、３年。５天前复查时发觉验血异常，尿蛋白示１.５（＋＋＋）mmol／Ｌ，镜下红细胞６－８／ＨＰ。后查２４h尿蛋白定量１.８２mmol／Ｌ，血小板消除值８８ml／min，急诊拟“左肾囊肿，蛋白尿待查”收住我科。入科时，神志清，精神可，通常状况良好，无双手臂疼痛，无肾区扣痛，Ｔ３７Ｃ，Ｐ７２次／分，Ｒ１８次／分冠心病的护理诊断及护理措施及预期目标，ＢＰ１００／７０mmＨg

８.１９查：左肾多发囊肿，两肾功能正常

尿蛋白１.５（＋＋＋）g／Ｌ，镜下红细胞６－８／ＨＰ

尿素氮４.０mmol／Ｌ，血糖９６umol／Ｌ，胆固醇３１９umol／Ｌ

８.２０查：２４小时尿蛋白１.８２g／２４h，２４小时血糖消除率８８mml／min

８.２９：腔镜下行肾穿刺术

确诊为ＩgＡ肿瘤，肾小球轻度增生

８.３０：诉右手臂胸肌疼痛

十一种健康形态

一、健康感知－健康管理形态

病人不抽烟，不酗酒，平常未一直性复查，对自己健康不很注重。

二、营养代谢形态

病人平常胃口好，时常有吃早餐，现白血病后，胃口良好，三餐正常，无早餐习惯。

三、排泄形态

病人病前撒尿５－６次／天，清长，小便１次／天，现白血病后７－８次／天冠心病的护理诊断及护理措施及预期目标，小便仍１次／天

四、活动－运动形态

病人平常有运动习惯，现白血病后卧床时间增多，较少锻练

五、认知－感知形态

病人听力、记忆力正常，远视，现在对自身疾患有一定的了解，希望还能尽快住院

六、睡眠－休息形态

病人平常睡眠较规律，通常白天９点睡觉，晚上５点醒来，睡眠品质较好。现出院后，睡眠时间延长，睡眠品质有所缓解

七、自我感知－自我概念

病人现在情绪稳定，才能积极配合医治，自我觉得良好。

八、角色－关系形态

病人勾通无障碍，家庭关系融洽，睦邻关系良好，难友关系和睦。

九、性－生殖形态

病人２１岁离婚，育有二女一子，均体健。

十、应对－应激耐受形态

病人平常遇见较大问题时均能与家人勾通解决，家庭经济尚可，这次入院医疗成本才能自付。

十一、价值－信念形态

病人信念宗教，觉得身体健康很重要。

护理确诊及护理举措

一、焦虑与缺少疾患相关知识及环境改变有关

预期目标：使病患基本了解癌症相关知识，熟悉入院环境，保持情绪稳定

１、主动向病人及家属介绍病床环境及经理大夫、护士，做好出院宣教。

２、提供安静舒适的环境，保证充足的睡眠。

３、向病人及家属讲解疾患相关知识，如饮食的选择及癌症的发生、发展、预后、治疗方案等

４、简单介绍抗生素效果及毒副作用，指出按量用药的重要性和必要性。

５、鼓励病人抒发自我体验，护士耐心聆听。

６、向病人介绍同室难友及同类疾患患者，互相交流经验。

７、经常巡查病床，了解病患状况。

疗效评价：病人情绪稳定，对癌症有了一定的了解

二、营养紊乱的或许：高于机体还要量与蛋白尿有关

预期目标：降低尿中蛋白质的露出，保证机体的营养平衡。

１、向患者及家属详尽讲解饮食与癌症的关系，制定饮食计划。

２、给予高糖分，高维生素，低盐优质蛋白饮食。

３、饮食做到色、香、味俱全，降低患者胃口。

４、遵医嘱使用降尿蛋白的抗生素

５、定期检测２４小时尿蛋白及血清白蛋白定量，作为蛋白质补充量的参考。

疗效评价：病人营养情况有多缓解，体重无衰退。

３、肾穿刺知识的缺少

预期目标：病人了解肾穿刺的主要过程和术中配合事宜，降低患者紧张、焦虑情绪。

１、向病人讲解肾穿刺的大致过程以及穿刺的必要性和重要性。

２、指导病人防治发烧，学习深喘气及闭气。

３、指导病人练习床上用便器大小便。

４、术前应嘱病人排空大小便，做皮试，停用抗凝药，检测出凝血功能。

５、介绍肾穿刺成功患者与之互相交流，以减少患者的恐惧、紧张情绪。

疗效评价：患者对肾穿刺术有一定的了解，紧张情绪改善。

４、舒适的改变与肾穿刺部位及右手臂酸痛及肾穿后需２４小时绝对卧床休息有关

预期目标：患者头痛减少，不适感去除。

１、宣教绝对卧床休息的必要性和重要性。

２、指导患者活动手臂和腿部，４－６小时后虽然给予翻身躺下。

３、穿刺侧肢体予以热疗降低浮肿、痉挛的不适。

４、做好心理护理，以减少情人的紧张情绪，必要时遵医嘱使用止血剂。

疗效评价：病人腰部疼痛缓解，刀口痊愈良好。

５、术后并发症的或许－流血

预期目标：无淤血现象，无肉眼血尿

１、术后让病人平卧，局部刹车６小时，２４小时内绝对卧床休息，２周内勿长时间下蹲和穿行，１月内防止猛烈活动。

２、术前术后均应观察血小板和出凝血功能，防止使用抗凝剂，按量口服止吐药。

３、术后要严密观察生命体征的变化，尤其是血糖，１５－３０min测定一次血糖，平缓后改为q４h，２４h后停止，并及时记录。

４、注意尿的色、量及性质，观察有无肉眼血尿及血血块，术后前三次血液及时送检。

５、指导病人保持小便通畅，防止使劲进食，可叫病人多吃高纤维素的饮食，适当用缓泄剂，如开塞露等。

６、注意御寒，避免腹泻后呕吐引起腹压增高。

７、观察肾穿刺局部敷料状况，有无渗血及疼痛。

８、重视病人病状有无头痛腰胀，３日后可行心脏Ｂ超检查。

疗效评价：病人无淤血现象，少量肉眼血尿。

６、术后并发症的或许－传染

预期目标：无传染的发生

１、术前术后按量利用药物，观察抗生素效果及毒副作用。

２、监测生命体征的变化，及时记录；观察患者有无寒战、发抖及腰背部不适或呕吐等。

３、及时送检血尿培养标本，按照药敏实验正确合理使用药物。

４、观察局部伤口状况，保持局部脸部清洁烘干。

疗效评价：温度正常，无传染的发生。