柴大军教授：自发性冠状动脉夹层识别、诊断和治疗

自发性冠状动脉夹层（SCAD）是急性冠脉综合征、急性中风及身亡的重要诱因，非常是在年青男性及欠缺中风易患诱因的病人中更为常见。在第十三届东方肾脏病学大会（OCC2019）上，来自湖北医科学院附属第一诊所的柴大军院长针对自发性冠状动脉夹层的辨识、诊断和医治这一话题，进行了精彩的主题报告｡

SCAD的定义和分型

自发性冠脉夹层（SCAD）是指与动脉粥样硬化或外伤无关、也非医源性诱因所致的心外膜冠状动脉夹层。造成SCAD最主要的机制为由壁内肿块（IMH）或内膜破裂造成冠脉阻塞，而非由动脉粥样硬化斑块断裂或腔内血栓致使。

SCAD分为三型，分别是：

➤I型，即螺旋夹层，动脉壁染色，多个清透腔突发冠状动脉夹层破裂早期筛查，是最常见的类型。

➤II型：不同程度的弥漫性窄小，远端以及近端正常，中段有肿瘤；分为A和B型，A型中间存在冠脉夹层的肿瘤，B型夹层已累及冠脉远端。

➤III型即动脉粥样硬化导致的局限性肿瘤，囊肿产生。

SCAD的确诊

2018年马来西亚肾脏商会（AHA）发布了最新的SCAD科学申明，关于SCAD确诊，申明强调：

1931年首次报导SCAD，其中

SCAD的医治方案

从流行病学角度来讲，SCAD类型的发病率各有差别，其中III型发病率最低，仅占10.3%；II型发病率最高，其中IIA型发病率为34.2%，IIB型发病率25.9%，但绝大部份不造成血流受限，仅30%~40%的病人会发生血流受限；I型发病率29.0%。

自发性冠状动脉夹层科学申明对SCAD的5种医治方式进行了概述。

1.保守医治

若病人临床稳定、无高危特点时，建议保守医治，入院期间须要多观察3~5天。高危特点是指持续性疼痛、心源性晕厥、持续性心率失常、左主冠脉夹层，只要具备其中之一即为高危特点。

2.冠脉搭桥术（CABG）

若病人临床病况稳定而且近端两根血管严重肿瘤或伴左主动脉，则可采取搭桥的手段。但保守医治的临床效果暂时无相关研究，所以通常建议搭桥。

3.经皮冠状动脉介入诊治（PCI）

若病人因为SCAD造成的心肌持续缺血或则血流动热学不稳定，则依照团队技术和经验再决定进行冠状动脉介入(PCI)或则动脉搭桥术（CABG）。

4.其他辅助医治手段

切割式球囊血管成型术SCAD病人进行的关键考虑诱因：

➤防止左主干夹层；

➤TIMI血流0级，或≤2级并出现持续性疼痛病症；

➤切割球囊时，球囊半径一定要比动脉半径起码短0.5mm，防止在＜2mm的血管里出现冠脉夹层，否则，切割球囊会造成病况进一步的加重。

➤采用低压（4~6atm）

➤尽可能短的切割球囊，厚度通常在6~10mm

➤血流恢复到TIMI-3，病症得到改善。若血流没有恢复，则可在切割后加入支架。

5.抗生素医治

短期或常年抗生素医治的最终目的在于减轻病状、改善预后和防治SCAD再发。

（1）抗凝和抗血小板医治

好多学者对SCAD病人接受ACS标准医治的合理智存在指责。因而对于入院期间开始抗凝医治的病人，若无其他四肢抗凝指征，可在诊断SCAD后停止抗凝诊治。同样，目前尚无研究数据支持门诊SCAD病人服食IIb/IIIa抑制剂。对于接受PCI的SCAD病人应在PCI术后接受手册规定的抗血小板诊治。而关于未行PCI的SCAD病人是否须要接受双联抗血小板医治（DAPT）尚无明晰证据。

从理论上来讲，SCAD病人初期接受DAPT的受益包括防治由内膜夹层造成血栓产生，但好多医师考虑到流血风险降低和目前尚无无受益证据仍选择避开使用DAPT。基于目前ACSDAPT手册，好多专家推荐SCAD病人无论最初选择的医治策略怎样，需接受起码一年双联抗血小板医治，布洛芬则终身服食。也有好多专家推荐SCAD病人在接受抗生素诊治后若无禁忌症，应起码服食地塞米松1年。考虑到抗血小板抗生素降低流血风险，尤其是月经女人，SCAD病人接受DAPT和异烟肼医治仍存在一定争议。

（2）β受体阻滞剂

对于左室功能障碍或心率失常以及患高血糖的SCAD病人来说，应考虑使用β受体阻滞剂。从动脉粥样硬化性MI或主动脉夹的受益来看，一些专家主张SCAD病人常规使用β受体阻滞剂，而另一些专家则考虑到加重血管挛缩和病症性低血糖影响，建议选择性地使用。

（3）ACEI和ARB

SCAD病人合并左室功能障碍时，按照手册推荐的MI后管理手册，推荐使用ACEI或ARB。对于合并高血糖的病人来说突发冠状动脉夹层破裂早期筛查，ACEI或ARB也可作为一种选择。育龄期男性需提防肾素血管紧张素系统拮抗剂的致癌作用。

SCAD的预后和再发风险

1.PCI预后不良

采用PCI常规医治，成功率在47%~91%，随访过程中发觉，支架内血栓产生率为5~6%，因而愈后较差。在MACE风波中，入院期间的进行PCI和未进行PCI的病人MACE风波发生机率为29.3%（22/75例）、2.8%（9/328例），因而不推荐PCI常规诊治。

2.SCAD恶变及其所致的MI较为常见，常年随访很重要。

医源性导丝诱发夹层的风险，步入导丝远端具有难度，医源性损伤会导丝前向撕裂和逆向撕裂，就会造成夹层进一步延展，也会造成小血管进一步延展，但小血管并不能植入支架，难以处理。且夹层撕裂延长时，降低了长支架的植入的风险。当壁内肿块再吸收后，会出现有晚期支架内血栓，出现支架贴壁不良的风险。

➤伴随高危特点的SCAD病人应该考虑血液重建，当左主干发生肿瘤时，应该选择搭桥放疗。

➤当诊所团队无门诊搭桥经验或则患者存在心源性晕厥、室速、室颤时，考虑接受PCI诊治。

同时，应该考虑导丝放疗的难度，导丝远端便捷可行，无论是1型或是3型，都可用趾甲覆盖。覆盖程度需达到支架近端和远端边沿≥5mm的则选择当非左主干发生肿瘤时，

SCAD的恶变及其造成的MI较为常见，常年随访十分重要。

3.应用相关的医治策略降低SCAD的恶变

控制高血糖十分重要，高血脂患者和未患高血脂患者相比，三者生存率相差很大。

使用β受体阻断剂可以有效减少冠脉夹层恶变的风险，Β受体阻断剂可以降低动脉剪切挠度，进而降低夹层发生；对高血脂有良好控制；可减轻病人情感和心理上的应激反应。

小结

➤SCAD是女人MI发生的主要诱因，确诊率过高，漏诊率高；

➤须要注重对SCAD的影像学辨识，合理使用OCT/IVUS；

➤保守医治是一线方案，除非病人在持续性缺血/疼痛，晕厥，VT/VF或LMSCADA；

➤进行PCI诊治预后不良，MACE风波发生率高；

➤SCAD恶变及其所致的MI较为常见，常年随访很重要；

➤应用相关的医治策略降低SCAD的恶变。