偏头痛的急性期治疗药物推荐及常用药物使用方法

偏呕吐是一种临床常见的慢性血管神经性疾病，其发病特征为反复复发的、一侧或两侧搏动性的猛烈咳嗽。持续4～72小时，复发前常有视物模糊、闪光、偏盲、半侧面部和下肢肿胀等先兆，复发常常伴心律加速、面色惨白、恶心、呕吐，畏光、畏声等。

本文依据新的国际疼痛分类标准（ICHD-2），再参照英国血管病商会联盟偏头疼抗生素治愈手册、我国的偏头疼治疗共识和近些年来有关偏头疼的治愈研究，小结了现在偏头疼抗生素治愈的一些循证医学证据，以及常用抗生素的使用方式。

偏头疼的急性期医治

表1成人偏头疼急性期医治抗生素推荐

1.偏头疼急性期的治愈抗生素分为非特异性抗生素和特异性抗生素。

（1）非特异性抗生素：非类固醇消炎药；奎宁类镇定药；阿片类止痛药。

①非类固醇消炎药：研究阐明，解热止痛药对于轻、中度的偏头疼复发和既往使用有效的轻度偏头疼复发，可作为一线抗生素首选。

②巴比妥类镇定剂：可使得镇定、入睡，促使疼痛消失。因镇定剂有成瘾性，故仅适用于其他抗生素治愈无效的严重病人。

③阿片类抗生素：有成瘾性，可造成抗生素过于应用性耳鸣并引发对其他抗生素的耐药性，故不予常规推荐。仅对仅适用于其他抗生素治愈无效的严重腹泻者，在考量优劣后使用。

（2）特异性抗生素：曲坦类药；麦角固醇药；降钙素基因相关肽激酶拮抗剂等。

①曲坦类抗生素：曲坦类抗生素为5-羟色胺1B/lD激酶兴奋剂，能特异地控制偏头疼的疼痛。曲坦类的效果和安全性均经大样本、随机开导剂对照实验否认。抗生素在疼痛期的任何时间应用均有效。与麦角类抗生素相比，曲坦类治愈24小时内咳血发作率高(15%～40%)。

②麦角固醇抗生素：麦角固醇抗生素治愈偏头疼急性复发在临床上应用较早，但判定其效果的随机对照实验不多。麦角胺具备抗生素半衰期长、头痛的发作率低的优势，适用于复发持续时间长的病人。另外，极小量的麦角固醇即可快速引起抗生素过于应用性耳鸣，所以应限制抗生素的使用频率，不推荐常规使用。

③降钙素基因相关肽（CGRP）激酶拮抗剂：CGRP激酶拮抗剂通过将扩张的脑叶动脉恢复至正常而减少偏头疼病症，且该过程不造成神经收缩。2项大规模随机双盲开导剂（或曲坦）对照实验显示CGRP激酶拮抗剂（MK-0974）有良好的临床效果，300mg服用后2小时的疼痛减轻率与曲坦类相当，不良反应的发生率略低于开导剂。

2.偏头疼急性期治愈抗生素的选择和使用原则

急性期治愈抗生素的选择应按照疼痛严重程度、伴随病症、既往服药状况和病人的个体状况而定。

抗生素选择有2种方式：

①阶梯法：即每天疼痛复发时均首选类抗生素，若治愈失败再改用偏头疼特异性治愈抗生素。

②分层法：基于疼痛程度、功能损害程度及之前对抗生素的反应，若为严重复发则使用特异性治愈抗生素，否则使用类抗生素。抗生素使用应在疼痛的初期足量使用，推迟使用可使效果增长、头痛发作及不良反应的比列增高。

不同曲坦类抗生素在效果及耐受性方面略有差别，对某一个体病人而言，一种曲坦无效，或许另一曲坦有效。一次无效，或许另一次复发有效。因为曲坦类抗生素效果和安全性优于麦角类，故麦角类抗生素仅作为二线选择。为防治抗生素过于应用性耳鸣，单纯剂型不能超出15天/月，麦角碱类、曲坦类、复合剂型则不少于10天/月。

偏头疼的防治性抗生素治愈

1.偏头疼防治性抗生素的治愈指征

一般存在以下状况时应与病人讨论使用防治性治愈：

（1）病人的生活品质、工作或学业严重损毁；

（2）每月复发速率在2次以上；

（3）急性期抗生素治愈无效或病人难以耐受；

（4）存在经常、长时间或令病人极其不适的先兆，或为偏头疼性脑梗塞、偏瘫性偏头疼、基底型偏头疼亚型；

（5）连续3月每月使用急性期治愈6~8次以上；

（6）偏头疼复发持续72小时以上。

2.偏头疼防治性治愈的抗生素

表2疼痛防治性治愈抗生素推荐

（1）β激酶阻滞剂：β激酶阻滞剂在偏头疼防治性治愈方面疗效明晰，有多项随机对照实验结果支持。其中证据最为充足的是非选择性β激酶阻滞剂普萘洛尔和选择性β激酶阻滞剂美托洛尔。

（2）钙离子通道阻滞剂：非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头疼防治性治愈证据充足。多项尼莫地平防治偏头疼的研究，结果均无法显示其效果优于开导剂，不值得推荐。

（3）抗惊厥药：丙戊酸的随机对照实验结果否认其对偏头疼防治有效。托吡酯是另一个有实验证据支持的抗惊厥抗生素。托吡酯对慢性偏头疼有效，并或许对抗生素过于应用性耳鸣有效。拉莫吡啶不能增加偏头疼复发的速率，但或许增加先兆发生的速率。加巴喷丁在一项随机双盲开导剂对照实验中显示有效。开放性、非对照的实验结果提示左乙拉西坦或许有助于减少疼痛速率。奥卡罗山实验证明无效。

（4）抗焦虑药：惟一在所有研究中均被否认有效的抗生素是阿米替林，4项较早的开导剂对照实验结果均为阴性。阿米替林对偏头疼的防治作用有限，但非常适用于合并有紧张型腹泻或焦虑状态的病患。两项小样本对照实验显示选择性血浆素重摄入抑止剂(SSRI)非莫西汀有效。3项氟西汀的实验显示有效，l项则显示无效。氯米帕明及舍曲林的对照实验结果显示无效。文拉法辛与阿米替林的双盲对照实验结果否认效果相当，另有2项开放性研究结果阴性。

（5）：ASA对偏头疼防治治愈的研究结果不一。两项小型队列研究发觉每周200~300mg的ASA可增加偏头疼复发的速率。ASA与有确定效果抗生素的对比实验显示其疗效相当或较多，而在与开导剂的对照实验中却未曾被否认有效。3项对照实验证明萘普生每周1000mg优于对照。

作者：陆海锋，倪健强，赵红如，方琪，天津中学附属第一诊所血管外科

参考文献

1.中华医学会头痛学分会头面痛学组.美国偏头疼确诊治愈手册.美国头痛医学刊物，2011,17(2):65-86.

2.EFNS偏头疼抗生素治愈手册.EFNS非常工作组修订报告.国际脑神经病月刊，2010神经性偏头痛怎么治呢，18（1）：4-15.

3.2006年德国血管病商会联盟偏头疼抗生素治愈手册的解析与探讨.美国血管精神疾患月刊神经性偏头痛怎么治呢，2008，34（5）：257-258.