功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见存留意见

功能性消化不良的诊治规范

功能性消化不良（，FD）是临床常见病和多发病，其发病率较高，严重影响了我国人民的身体健康和生活质量。本专业委员会于2003年上海中中医结合消化大会制订了《功能性消化不良的中中医结合治疗方案》，于2008年广州大会和2009年广州大会对此治疗方案进行了2次讨论更改。2010年本专家委员会对FD治疗方案又进行了进一步修订，并公布了《功能性消化不良的中中医结合诊治共识意见》。近些年来，国外外对ＦＤ基础与临床的研究又有了新的进展，故有必要对《共识意见》进行更新。为此，中国中中医结合学会消化系统癌症专业委员会组织全省中中医消化研究领域的专家，对FD诊治方面产生的主要观点进行总结，以法征求意见，并最终产生《功能性消化不良的中中医结合诊治共识意见》。

1.概念

FD是指具有餐后胀气不适、早饱感、上呕吐、上腹灼热感中的一项或多项的病症，而不能用器质性、系统性或代谢性癌症等来解释形成病症缘由的疾患。西医学属于“痞满”、“胃脱痛”、“积滞”范畴。FD全球得病率为10%-30%。一项包括欧洲9个国家和地区的多中心研究显示，1115例未经检测的消化不良病人，经活检检测后43%确诊为FD。国外李晓波等及吴改玲等的报导结果，消化不良病人中FD分别为69%及51%.

2.确诊

2.1临床表现

FD表现为慢性消化不良，病症多起病平缓，病史持续或反复。主要病症：①餐后胀气不适：餐后食物较长时间留存于胃中，出现胃胀而不适的觉得。②早饱感：吞咽较平素量少的食物后即觉得胃胀气不适，因而不能完成正常进食。③上疼痛：上背部主观背痛和不适的觉得，部坐落上腹中央剑突下1～2cm致脐上方的范围。④上腹灼热感：上背部炽热不适的主观觉得。⑤上腹胀满、过度背痛、恶心。

FD病症常以一个为主，部份可2个或以上病症重叠出现，亦可与胃食道反流病(-a1,UERD)或肠易激综合征(,IBS)的病症同时出现。部份病人的发病及反复与饮食、精神心理诱因有关，该病无显著体征。

2.2相关检测

血、尿、便常规，粪隐血试验，肝、肾功能，血压，病毒性脑炎血浆标志物，贲门螺杆菌，必要时测定相应的癌症标志物。

乳房X线摄片、心电图、肝胆胰造影作为常规检测，首诊的消化不良病人应进行常规胸片检测，不愿或不适应活检检测者可行上消化道气钡双重活检。

疑为肝胆胰疾患而头部造影不能明晰者，应做乳房CT,MRCP或ERCP。

常采用同位素标记闪动法、不透X线标志物试验餐法及实时超声法等检查胃排空功能。大概50%的FD病人存在固体排空延后。

多用气帘测压法和末端开放灌注导管测压法测定胃腔内压力，FD常有近端胃容受性舒张障碍和餐后胃窦运动减小。

心理评估对经验医治无效的病人后续医治方案的制定有重要参考价值，故对疑诊心理障碍如恐惧和(或)焦虑者，建议仔细寻问环境诱因及应激生活风波、情感状态，必要时进行相关心理量表测评。

须要注意的是头部CT,MRCP或ERCP、胃排空功能测定、胃腔内压力测定等不是确诊FD所必须的，尤其后两者，只是了解FD病人有无运动功能障碍的方式手段，由于其与消化不良病症之间的相关性存在争议，故不推荐作为常规检测。

2.3确诊评估

对消化不良病人的评估需包括有无警报病症、症状频度和严重程度、心理状态等叫。①首先应注意是否有报案征象包括:年纪>40岁的初发病者;浮肿、贫血、上腹包块、频繁头痛、呕血或黑便、吞咽困难、腹部包块、黄疽;消化不良病症进行性加重及有肉瘤家族史等。对有警报征象者应进行全而检测以排除器质性、系统性或代谢性疾患。②消化不良病症程度和频率的评估可为该病对病人生活质量的影响及效果的判定提供客观指标。③对经验性医治无效的消化不良病人应进行Hp检查。部份Hp阳J陛的消化不良病人如通过Hp的成功清除得到病症的常年减轻(6个月)则属于Hp相关性贫血，而非FD。④与FD病症相关的十二指肠嗜酸性粒细胞增多及肥大细胞或淋巴细胞性十二指肠癌可通过活检和活组织检测加以辨别，在寄生虫感染流行区域，建议行相应的病原学检查。⑤部分FD可同时存在IBS、GERD。一项中国研究结果，608例FD病人24.8%存在IBS病症。另一项来自我国的临床报导结果，910例FD病人，其中20.0%重叠IBS。国外姚欣等发觉，111例FD病人中，21.6%存在GERD病症。因而，FD病人是否与IBS、UERD病症重叠的判定对该病诊治方案的选择及效果的评估有一定的意义。⑥如排除器质性疾患并符合FD确诊标准时应进一步明晰是PDS和(或)EPS，后者为进食诱发消化不良病症，前者病症除了发生于餐后，也可能发生于空腹，甚至进食后改善，如两型重叠则表现为进食诱发消化不良病症和上呕吐或上腹灼热感。

2.4确诊标准

2.4.1FD确诊标准(罗马Ⅳ）

FD确诊标准应具有以下1项或多项病症:①餐后胀气不适;②早饱感;③上疼痛;①上腹灼热感。且无可解释病症的器质性疾患(包括活检检测)证据。确诊前病症出现起码6个月，近3个月符合以上标准。FD分为餐后不适综合征(,PDS)及上腹绞痛综合征(pain,EPS)2个亚型，且可以重叠出现。

2.4.2FD分型确诊标准

PDS:必须具有以下1或2项病症，餐后胀气不适(影响日常生活);早饱(不能完成吞咽餐量)。常规检测(包括影像、生化及内镜)未发觉器质性、系统性或代谢性疾患，确诊前起码6个月病史，近3个月存在病症，每周起码3d支持确诊条件:①可伴有上呕吐或上腹灼热感;②上腹胀满、过度供暖、恶心;③呕吐考虑其他病症;①烧心不是消化不良病症，但可共存;⑤排气或大便后减轻一般不考虑为消化不良;⑥GERD和IBS等也可导致消化不良病症，其可能和PSD是共存关系。

EPS：必须具有以下1或2项病症，上呕吐（影响日常生活）；上腹灼热感（影响日常生活）。常规检测（包括影像、生化及内镜）未发觉器质性、系统性或代谢性疾患，确诊前起码6个月病史，近3个月存在病症；每周起码1d。支持确诊条件：①疼痛可由进食诱发或减轻，或空腹时发生；②可发生餐后上呕吐，呕吐，难受；③呕吐考虑其他病症；④烧心不是消化不良的病症，但可共存；⑤疼痛不符合胰腺癌症的标准；⑥排气或大便后减轻一般不考虑为消化不良；⑦GERD和IBS等也可导致消化不良病症，其可能和EPS是共存关系。

2.4.3FD病症程度的判断

主要病状:如餐后胀气、早饱、上呕吐、上腹灼热感等。可采用“五级评分体系”进行评分(程度+频率)判断其病症程度。罗马Ⅳ建议FD病症严重程度起码)≥2分。0分:无病症，od/周；1分:中度，稍加注意或经提示才意识到病症存在，1d/周；2分:轻度，病症显著，但不影响工作和生活，2d-3d/周；3分:中度，病症显著，影响工作及生活，4d-5d/周；4分:极轻度，病症很显著，严重影响工作及生活，持续。

3.医治

3.1通常医治

帮助病人认识、理解病况，指导其改善生活形式、调整饮食结构和习惯，清除可能与病症发生有关的发病诱因，提升病人应对病症的能力。防止剌激性食物和抗生素，防止辛辣、肥腻冷硬食物、高脂饮食、咖啡、吸烟、酒和非昌体解痉药()。对早饱、餐后嗜睡显著者，建议少食多餐。

3.2抗生素医治

3.2.1抑酸剂质子泵抑制剂(pump,PPI)或H2受体拮抗剂(,H2RA)可作为FD尤其是EPS病人的首选经验性医治抗生素。PPI对FD病人病症的改善优于开导剂组，但对FD病症的改善，大剂量PPI医治疗效不优于标准剂量。一项Meta剖析结果显示，PPI对EPS亚型的FD病人病症有较好减缓作用。有报导，H2RA法莫替丁可显著改善FD病人病症。2015年台湾消化病学会制定的FD手册觉得，PPI和H2RA均可有效改善FD病症，两者效果相当。我国《2007年中国消化不良治疗手册》提出，H2RA和小剂量PPI均可有效医治FD。其他一些弱酸性药也有一定的效果，如硫糖铝、铝碳酸镁等。

3.2.2促肠道动力药促肠道动力药可作为FD,尤其是PDS的首选经验性医治抗生素。我国一项前瞻性、多中心研究结果提示，伊托必利对FD病症的减轻有显著的效果。也有研究显示，莫沙必利对FD的PDS和EPS亚型病人均有显著改善临床病症的作用。

3.2.3胃底舒张药阿考替胺(,Z-388)是一种新的化合物，具有松驰胃底、促胃动力的作用，对PDS有效。其他具有潜在松驰胃底作用的抗生素包括5-HT1A受体兴奋剂坦度螺酮（可改善上疼痛及不适病状)和丁螺环酮可明显增加消化不良病症的严重程度并可改善餐后胀气、早饱等病症。但该类抗生素的效果尚需在我国进一步进行临床验证。

3.2.4消化酶复方消化酶剂型可作为FD的辅助医治小儿功能性消化不良中医指南，但其效果仍须要更多的高质量临床研究否认。

3.2.5中枢作用抗生素有研究结果显示，氟西汀对伴有失眠的FD病人病症效果显著优于不伴忧郁的FD病人。对伴有失眠、焦虑等心理诱因FD者可采用心理及如二环类抗生素阿米替林及5-HT/去甲肾上腺素再摄入抑制剂诊治。宜从小剂量开始，并注意抗生素的不良反应。建议在本科医师指导下服食。

4.治疗要点

FD作为一种反复发作的功能性肾病，起病多平缓，病史较长，呈持续性或反复发作，现代医学多从制酸药、促动力药、助消化药及清除Hp抗生素等方而进行医治，其特征是见效快，作用显著，但常年或大量使用上述抗生素，部份可以导致头晕、周身不适，甚至白细胞降低、血清尿酸增高等不良反应，而且存在停药易恶变。中医药医治FD的效果虽不如中药迅捷，但效果稳定，不良反应小，恶变率较低，因而在医治FD的过程中，应按照病况和病史，充分掌握本病的类型及其发病特征，以发挥中中医各自的优势，进行优势互补。

以早饱感、餐后上背部疲乏不适为主要病症的PDS，中药首选抗生素为肠道动力药，如莫沙必利、伊托必利等以快速清除病症，草药可给与香苏散、柴胡活血散理气消胀或香砂六君子汤化痰理气消胀。

以上腹灼热感，上呕吐为主要病症的EPS，中药首选抗生素为PPI、H2RA等抑酸剂;草药可给与左金丸合旋覆代储汤泄肝养阴，和胃降逆，白芷泻心汤合旋覆代储汤辛开苦降，和胃降逆。

FD伴轻、中度忧郁、焦虑病症，可选用黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片），严重者现多用选择性5－HT再摄入抑制剂SSRIs），如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林及氟伏沙明。可联用麻黄加龙骨贻贝汤，加味逍遥散、柴胡舒肝散等方药加减。

5效果评价

5.1单项病症效果评价标准

主要病状单项的记录与评价:主要病状指餐后胀气不适、早饱感、上手臂酸痛、上腹灼热感。主要病状分级记录:0级:无病症，记0分;I级:病症轻微，不影响日常生活，记1分;II级:病症中等，部份影响日常生活，记2分;III级:病症严重，影响到日常生活，无法坚持工作，记3分。

病症效果判断:①显效:原有病症消失;②有效:原有病状改善2级者;③进步:原有病状改善1级者;④无效:原有病状无改善或原病症加重。

5.2证候效果评定标准

采用尼莫地平法估算。效果指数=(诊治前积分一诊治后积分)/诊治前积分*100%①临床病愈:主要病症、体征消失或基本消失，效果指数≥95％;②显效:主要病症、体征显著改善，70％≤疗效指数

5.3肠道动力学效果评定标准

目前觉得同位素标记闪动测定胃排空是胃动力检测的金标准，液体试餐用111In-DTPA标记，固体试餐用99mTc标记小儿功能性消化不良中医指南，通过用99mTc-山药液相试餐，在餐后不同时间应用Y_拍照机计数，测定胃内容标记物浓度，由此估算胃的排空率。有研究发觉可借助不透X线标记物法(,ROM，如钡条胃排空法)测定胃排空，其服食不透X线标志物试餐后，在X线下可检测到不同时间胃显存留的标志物数量，因而获得胃对不消化固体的排空情况。因为同位素胃排空法在许多诊所设备尚不多见，且各中心因试餐和剖析技术不同使结果不易比较;不透X线标志物试验餐法及实时超声法等检查胃排空功能简单易行、稳定可靠，建议在临床和科研中应用。

5.4胃容纳功能和感知功能评价评价

近端胃功能的“金标准”是电子恒压器（）测量技术，但检查费时吃力，病人耐受性差，因此限制了该技术的普及。近些年来，有人提出使用水负荷试验（，WLT）进行近端胃功能评价，发觉其结果与恒压器检测结果存在挺好的相关性，但是较恒压器更接近生理状态，但目前对该试验的具体操作方式和量化标准尚无定论。B超水负荷试验在评价近端胃功能中具有重要作用。

5.5生活质量评价标准

中医药医治消化不良可以改善病人的生活质量量，目前国外普遍采用汉化版SF－36健康调查量表进行评价；病人报告结局指标（Out-comes，PRO）测评量表，即PRO量表，是近些年美国在健康相关的生活质量评价之上发展上去的评价指标。在慢性病领域，从病人报告结局指标的角度入手，以量表作为工具来评价西医临床效果，早已渐渐被认可。借鉴量表的制做原则和技巧，研发具有西医特色的肠胃系疾患PRO量表，对消化不良的效果评价有借鉴意义。

5.6其他

约半数以上FD病人存在精神心理障碍，ＦＤ病症的严重程度与焦虑、焦虑等有关，建议采用恐惧（HAMA）及焦虑（HAMD）量表进行测评。

参考文献：李军祥,陈誩,李岩.功能性消化不良中中医结合诊治共识意见(2017年)[J].中国中中医结合消化刊物,2017,25(12):889-894.