夏季养生

丁一峰：儿童头痛是怎么一回事？（附急诊评估）

2024-02-17 16:04:38夏季养生次

偏头痛通常表现为慢性、缓解、反复，患者或家长易描述其特征性模式。•急性复发性：此类头痛每次发作时特点通常一致，患者或家长容易对其进行描述。儿童偏头痛的预防性治疗药物丁医生以后会专门介绍一个章节。偏头痛是儿童中最常见的急性、复发性头痛综合征。对儿童和家属进行偏头痛方面的教育，是治疗的一个重要方面。

说起儿童呕吐，有不少家长反映儿子在学习或嬉戏时，经常会出现头晕耳鸣的病症。究竟，儿子呕吐是怎样一回事呢？明天，将为你们带来清华学院附属儿科诊所神经外科主治医师丁一峰关于“儿童呕吐”方面的相关分享内容，一上去瞧瞧吧......

①儿童会发生什么类型的背痛？

②什么样的背痛须要到诊所就诊？

③儿童急性背痛有什么病症？

④头痛时大夫会问些哪些？

⑤头痛应做什么检测？

⑥头痛要不要做腰穿？

⑦儿童呕吐如何医治？

⑧家长能做些哪些？

⑨怎样防治呕吐？

每晚不管是在门诊还是在神经外科急诊，就会遇到好多由于儿子呕吐来就诊的父母，到18岁时，超过90%的中学生报告出现过呕吐。儿童本科诊所门诊科，1%的就诊纳差为牙痛，神经外科则更高。

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呕吐的诱因十分复杂，接出来为你们主要介绍下无原因儿童呕吐的门诊评估。

儿童会发生什么类型的背痛？

儿童中常见呕吐，其2种最常见的头晕类型是：

●紧张型呕吐–可导致脑部左右两边有压迫感或缩紧感，通常不会严重到让儿童难以进行日常活动(如，念书)的程度。

●偏头疼–通常在开始时呈中度，此后加重，可能累及腰部两侧或右侧。偏头疼可导致儿童难受或腹痛，或使其对光线和声音敏感，还可导致短暂的视力问题。诸如，部份儿童会在发生偏头疼前看到黑斑或有颜色的光。儿童发生偏头疼时常常难以进行正常的日常活动，例如念书。

儿童还容易在患咽炎、流感、咽痛或鼻腔感染时伴发呕吐。

极少数儿童呕吐是由严重感染(如，颅底炎)、严重高血糖或大脑病变导致。

您的儿子应当就诊吗？

若小孩的背痛有以下表现，请立刻带其就诊(不要给以其任何抗生素)：

●头部损伤后开始呕吐

●因腹痛而睡醒

●头痛忽然发生且剧烈，并伴有其他病症，如：

•头痛

•头部剧痛或麻木

•复视或视力改变

•意识模糊

•丧失平衡（共济失调）

•温度在38℃或更高

若小孩有以下情况，您也应带其就诊：

●发生呕吐的频度超过1次/月

●不到3岁时发生呕吐

●同时存在呕吐和个别躯体癌症，例如镰状细胞病、出血问题、免疫系统问题、遗传问题、心脏问题或疾病

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儿童急性背痛有什么病症？

因腹痛接受门诊评估的儿童中，大多数被确诊为病毒性疾患或偏头疼。并且我们要辨识出这些须要紧急确诊和处理的继发性耳鸣病人。

殃及生命病症：呕吐的殃及生命性病症是指可能通过多种机制引起脑损伤或死亡的缘由，这种机制包括发炎、颅内压增高或缺氧等。

感染：若儿童呕吐由殃及生命的感染造成，一般临床上会伴有一些令人担心的临床特点，比如精神状态差或局灶性神经系统表现（如败血症、瘫痪等）。在难以描述病症的较年幼儿童中，可能主要表现为精神差，食欲差、嗜睡。

●细菌性颞叶炎：当儿童易激惹或呕吐，同时伴有发热、颈部肿胀/肿胀，和/或呕吐时，患者可能为真菌性颞叶炎。

●病毒性肝炎：发热、头痛和神志忽然改变(如行为古怪、出现幻觉、胡言乱语)等进展性病症与病毒性肝炎有关。有10%-20%的充溢性肝炎病例是由单纯麻疹病毒导致，此病毒也是该病目前惟一可医治的病衣原体。

●眶部或脑水肿：有眶部或脑水肿等局灶性感染的儿童，在脸部和/或神经系统检测经常可发觉局灶性表现。可能与中枢神经系统发炎产生相关的病症包括免疫功能损坏和伴心内右向左分流的先天性肾脏病。脑水肿和脑静脉血栓产生(,CVT)作为眼窝、鼻窦、耳或齿科感染的并发症并不常见，但会殃及生命。

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病变：慢性进展性耳鸣(发作频度和严重程度随时间推移而加重)是脑病变儿童的常见纳差病症。但是，在门诊科接受腰痛评估的儿童中，只有极少是由脑病变引起。因腹痛去门诊科就诊的儿童中，新确诊脑病变的比列大于3%。

脑病变的初期病症一般呈非特异性，故可能导致确诊延误。在确诊时时，以脑病变为诱因的儿童绝大多数除呕吐外还伴有其他病症：超过99%的儿童起码还有一种其他病症或体征(如反胃/头痛、视力障碍、行走不稳或眼动异常)。

脑部流血：脑部流血是儿童呕吐的稀少病症，但会殃及生命。当外伤导致脑部流血时(即硬膜外或硬膜下肿块)，在少数情况下背痛是惟一的表现。

非外伤性脑部流血(一般坐落蛛网膜下腔)的发生与动脉瘤、血管畸形、血液系统疾患（凝血功能异常、异常血红蛋白病）有关。一半以上的儿童表现为腹痛和腹泻。常见体征包括轻中风和哮喘发作。在镰状细胞病病人中，脑部流血约占脑血管风波的三分之一。

中毒：各类食物或毒物中毒，如轻至重度一氧化碳中毒的病症不具特异性，但通常都有头晕。儿童可能会因隐匿性诱因出现一氧化碳中毒，比如通风不良的家庭暖气系统、局部供水装置或车辆尾气。

高血糖：高血糖危象病人可能会出现腹痛，作为高血糖肾病的一个表现。高血糖肾病在儿童中稀少，一般由四肢性疾患或肾血管疾患造成。嗜铬细胞瘤是一种十分罕见的儿科病变，通常表现为腹痛和高血糖。

常见癌症

感染：在门诊科因呕吐就诊的儿童中，最常见的病症是感染。

●发热–发热儿童(几乎都与感染有关)常会诉有头晕。通常觉得，发热伴发呕吐是因为血管扩张。

●病毒性颞叶炎–在年纪较大儿童和中学生人群中，呕吐伴或不伴头部不适是病毒性颞叶炎的典型表现。其他临床表现(如肠胃病毒造成的脑炎或口腔肿瘤)可提示具体的病毒。

●咽炎–头痛、咽痛和疼痛是疟原虫性肾炎的典型病症。麻疹病毒感染可造成类似病症，包括渗出性肾炎。

●中耳炎、鼻窦炎和齿科感染：也会导致呕吐。局部肿胀和发炎征象可提示特定的确诊。

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偏头疼：偏头疼是仅次于病毒性疾患的背痛病症。偏头疼一般表现为慢性、缓解、反复，病人或父母易描述其特点性模式。儿童呕吐的性质、严重程度或发生时间出现明显变化时应仔细评估有无其他诱因。

紧张型呕吐：“紧张型呕吐”是国际呕吐商会命名的术语，用以描述之前称为紧张性、肌肉收缩性、应激性或心因性耳鸣的背痛。10%-25%的学龄儿童和中学生出现紧张型呕吐，与偏头疼一样常见。

与脑病变相关的背痛相比，紧张型呕吐一般呈间歇性并反复发作(但非进展性)，且神经系统检测无明显异常。

其他病症

颞下颌关节功能衰弱：颞下颌关节(joint,TMJ)功能衰弱发生于牙齿列和混和牙列期的儿童。儿童一般报告吞咽时胸痛加重，下颌骨髁突处有点瘀斑。年纪较大儿童更常发生腹痛。

特发性脑部压增高：特发性脑部压增高(,IIH)的病人有视乳房肿胀、颅内压增高，但其脑脊液(fluid,CSF)内容正常、神经影像学检测正常，除第Ⅵ颅神经（外展神经）麻痹外无其他神经系统体征，且病症不明。在年纪足够大能自述病症的儿童中，耳鸣是最常见的纳差。

丛集性耳鸣：10岁以下儿童较少出现丛集性耳鸣（也有3岁的报导）。丛集性耳鸣总是单侧出现，常坐落额-眶周，其痛感严重，持续时间大于3小时。

呕吐的病程须要问些哪些？

呕吐特点—下列鼻塞特点可能有助于辨别呕吐的缘由：

●发作方法–突发剧烈腹痛可能提示存在脑部流血(比如动静脉畸形流血或动脉瘤流血)。

●头痛时间–如果儿童在睡眠中被呕吐痛醒，则应怀疑脑病变的可能性。紧张型呕吐一般发生于晚上较晚的时侯，病人极少因腹痛而从睡眠中睡醒。

●严重程度–年龄较大病人对其头疼严重程度和性质的描述有助于辨识呕吐缘由，但在儿童中这些方式可能没有这么有用。

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与脑病变和脑室胸腔分流功能障碍的儿童相比，有上呼吸道感染的儿童就能描述其呕吐性质的可能性更大。当儿童就能描述其呕吐时，下述特点有助于找出病症：

•偏侧性：单侧痛提示为偏头疼，不过在10岁以下儿童中偏头疼也可为左侧浮肿。同样，单侧鼻塞也可发生于局灶性感染，如中耳炎。

•位置：丛集性耳鸣一般坐落颞部或眶后。继发性耳鸣的部位也可能局限于特定区域，如中耳炎或牙囊肿。

●既往呕吐的模式–以下呕吐时间模式常提示特定的确诊：

•急性：这一模式指呕吐为单次发作，无既往风波病程。急性背痛通常为继发性耳鸣，一般是由感染造成。

•急性恶变性：这种发麻每次发作时特征一般一致，病人或父母容易对其进行描述。那些一般是原发性嗜睡(即偏头疼或紧张型背痛)。儿童呕吐的性质、严重程度或时机发生明显变化时应仔细评估有无其他诱因。

•慢性进展性：随时间推移，慢性进展性耳鸣的发作频度降低，严重程度提高。这是一种令人担心的模式，与占位性肿瘤有关，如大脑病变、脓肿或流血、颅内静脉窦溶栓。(参见上文‘危及生命性病症’)

•慢性非进展性：无特点变化的频繁持续性耳鸣一般为紧张型呕吐。

相关病症—下列额外病程特点可能会提示特定的确诊：

●发热–大多数因腹痛在门诊科接受评估的儿童均有某种类型的感染。

●脑膜剌激征和/或精神状态忽然改变提示存在殃及生命的感染，如颞叶炎或肺炎。

●有局部肿胀的儿童可能存在特定感染，如牙痛、中耳炎、鼻窦炎或齿科感染。(参见上文‘常见癌症’)

●对于有脑病变的背痛儿童，确诊时除呕吐外几乎总伴有其他病症。除慢性进展性的呕吐模式外，下述病症也提示可能存在脑部肿大(如脑病变)：

•伴有头痛，非常是进展性头痛

•行为改变

•鼻衄/多尿和/或视野缺损(提示颅咽管瘤)

•其他神经系统病症，如共济失调（行走不稳）、协调变化、“笨拙”、视物模糊或复视

●创伤–儿童腹部重伤后，脑部流血可引起呕吐。

●环境或毒物曝露–一个家庭中数位成员突发呕吐和难受(或有儿童发生腹痛并昏迷)，则可能是因为一氧化碳中毒。

●视力改变–特发性脑部压增高病人可报告视力退化，同时伴有严重、不能减轻的背痛。

●自主神经病症–丛集性耳鸣可能会伴有流汗或其他自主神经病症。

●先兆–偏头疼出现前可能会有先兆，如视野闪光或坏点，非常是对于10岁以上的儿童。

神经系统检测—绝大多数有严重神经系统癌症的背痛儿童进行神经系统检测时会有异常表现。●精神状态改变可能是由中风、颅内流血、颅内压增高或高血糖肾病导致。

●所有接受腰痛评估的儿童建议进行眼底检测。对年幼或不配合病患进行眼底检测时，常常难以充分查看病人的视盘。视乳房肿胀、出血、渗出和异常血管是严重脑部肿瘤的重要表现，但没有这种表现也不能排除明显疾患的可能。

●眼外肌麻痹或眼珠震颤可能是由脑干压增高或肉瘤肿瘤的直接压迫所致。

●运动不对称、步态障碍，或精细运动协调困难提示存在局灶性脑部肿瘤。

●一些偏头疼儿童的偏头疼综合征还包含局灶性神经系统异常(如眼肌麻痹、运动无力或共济失调)。

呕吐女儿应做什么检测？

神经影像学（CT或则磁共振MRI）：假若儿童出现以下临床特点，则须要在门诊科行神经影像学检测：

●慢性进展性耳鸣

●严重耳鸣

●神经系统检测异常

●提示神经皮肤综合征的皮肤肿瘤

●3岁以下的儿童出现诱因不明的严重耳鸣

CT广泛普及，通常可发觉任何须要立刻处理的疾患。有些儿童以后可能还须要行MRI检测，以进一步明晰CT检测中发觉的异常情况，或发觉CT检测未能显示的肿瘤(比如个别感染、出血性过程或静脉窦溶栓CVT)。因为CT检测迅速又安全，所以对疑似脑部占位性肿瘤的儿童，不应当为了行MRI检测而延后CT检测。

脑MRI一般是非危重病人的首选。若果未能进行MRI或须要立刻成像(比如，疑似急性流血、快速确诊占位性肿瘤)，则进行腹部CT。假如临床大夫怀疑为增生性病症或血脑屏障破坏(比如，囊肿、肿瘤)，应进行钆提高MRI或对比提高CT。

在非紧急情况下(或则颈部CT扫描正常但仍有持续担心时)一般首选MRI，由于MRI可以尽可能降低幅射曝露，且比CT更敏感[54]。MRI在显示蝶鞍肿瘤、颅颈交界区肿瘤、颅后窝病灶、白质异常和先天异常方面比CT更可靠。不过，幼儿行MRI检测可能须要镇定。

假如初始MRI、CT或脊椎穿刺发觉蛛网膜下腔流血或脑实质流血，则可能须要进行磁共振血管活检或CT血管活检。

血其他检测—应按照须要进行其他检测来评估疑似存在的基础癌症。应对这种检测进行调整，以专门评估依据病程和体格检测信息所提示的疾患。诸如：

●血常规和红细胞沉降率(假如疑似存在感染、血管炎或恶性脑瘤)

●血清或精液药理学筛查(假如怀疑急性中毒)

●甲状腺功能检测(假如怀疑存在胰腺功能障碍)

要不要做腰穿？

如有下述情况，呕吐儿童的门诊评估应包括脊椎穿刺检测：

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●疑似非局灶性感染(颞叶炎、脑炎)

●怀疑为神经影像学检测未确诊出的蛛网膜下腔流血

●在神经影像学检测以后，对疑似IIH的病人测定脑脊液开放压

大多数有局灶性神经系统检测异常的病人在脊椎穿刺之前应行CT检测。对脑部压增高的病人行脊椎穿刺有导致疝综合征的风险。

对疑似颞叶炎的儿童，若其病况不稳定或在脊椎穿刺前必须先行神经影像学检测，则药物医治不应为此而延后。

儿童呕吐如何医治？

儿童及中学生恶变性和慢性背痛的医治取决于基础病症，对于病症明晰的积极针对病症医治，如各类感染、颅脑创伤、中枢神经系统感染、中毒、肿瘤、血液系统疾患等等。

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对于偏头疼的急性期医治：

偏头疼的顿挫(对症)疗法包括使用止痛药(如，NSAID或对甲基苯基酚)、曲坦类抗生素、止吐药及较少使用的DHE。儿童偏头疼的初始医治一般包括使用非阿片类口服止吐药，可能还包括止痛药。

偏头疼急性期医治时的抗生素选择和抗生素使用排序，我们建议施行阶梯医治层级，分为1-3级，并可为更加严重的偏头疼提供选择：

●第1级(止痛药)：

•对甲基苯基酚，每剂15mg/kg，或则

•红霉素，每剂10mg/kg，或则

•萘普生，每剂5mg/kg

●第2级(曲坦类抗生素)，对体重超过50kg的儿童(一般年纪10岁及以上)：

•舒马普坦50mg，或则

•阿莫曲坦6.25mg神经性偏头痛怎么治疗效果最好，或则

•利扎曲普坦5mg(同时使用普萘洛尔时，降低剂量)

●第2级(曲坦类抗生素)，对体重30-50kg的儿童(一般年纪为5-10岁)：

•利扎曲普坦半片(2.5mg)或1片(5mg)(同时使用普萘洛尔时，降低剂量)，或则

•舒马普坦鼻喷雾剂5mg，或则

•舒马普坦丸剂25mg

●第3级：

•曲坦类抗生素与一种第1级抗生素联用，同时给药，和/或

•异丙嗪，每剂0.25-0.5mg/kg。

儿童偏头疼的防治性医治抗生素丁大夫之后会专门介绍一个章节。

偏头疼是儿童中最常见的急性、复发性耳鸣综合征。对儿童和家属进行偏头疼方面的教育，是医治的一个重要方面。呕吐月历有助于发觉触发诱因、明确发作特征并记录对医治的反应。假如明晰了触发诱因，应给以防止。当发生病症时，应让儿童在黑暗安静的卧室休息或午睡。

●对于急性偏头疼儿童，我们建议初始使用一种止痛药(对甲基苯基酚或甲硝唑)进行顿挫医治。假如病人对其中一种抗生素无反应，可尝试使用另一种。红霉素的初始剂量为10mg/kg，如有须要，可在4-6小时后重复给以该剂量。24小时内给药不应超过4次(最大日剂量为40mg/kg)。或则，可给与对甲基苯基酚15mg/kg(一般为1-2片的325mg丸剂)，最大剂量为；若病症持续存在，2-4小时后可重复给药，但24小时内给药不应超过3次。

●对于伴难受和腹泻的急性偏头疼儿童，我们建议给与异丙嗪(0.25-0.5mg/kg)，依据须要，每4-6小时1次。

●对于止痛药无效、不伴头痛的急性偏头疼儿童，我们建议初始医治使用口服曲坦类抗生素或舒马普坦联合萘普生(以复方剂型给药或两药合用)。可能包括口服舒马普坦，起始剂量为25mg，最大剂量为50-100mg。

儿童会发生什么类型的背痛？

能。假如儿子无需就诊，您可以：

●让小孩在安静、黑暗的房间休息，并用凉浴巾敷其额头。

●在儿子想要午睡时劝其睡着。睡着可起到减轻作用，尤其是对偏头疼。

●给儿子减轻瘙痒的抗生素，例如儿童用对甲基苯基酚(商品名：泰诺林等)或儿童用甲硝唑(商品名：美林等)。不要给小孩使用地塞米松，由于该药对儿童可导致一种被称为“Reye综合征”的致命性情况。

我能做些哪些来避免小孩发生呕吐吗？

能。个别食物或儿童的个别行为可诱发部份呕吐。请为女儿记录“头痛日志”神经性偏头痛怎么治疗效果最好，包括每次的背痛发作，以及耳鸣开始前女儿吃了哪些和做了哪些，便于确定女儿是否应当避开个别诱发诱因。

一些常见的头晕诱发诱因是：

●饮食不规律：暴饮暴食，或饥饿漏餐等

●饮水不足