孕产妇GBS定植及感染血清型的流行病学调查

林雅茵林新祝

作者单位：广州市妇婴美容院婴儿科

通讯作者：林新祝，Email：

B族杆菌（groupB，GBS）又称无乳杆菌（），是一种寄生于人类下消化道及肛肠生殖道的病菌。GBS属于条件致病菌，健康人群带菌率可达15%~35%。GBS可导致新生儿卵巢胃壁炎和肺炎，也可导致婴儿传染性疾患。按照荚膜黄酮（，CPS）抗体成份，可将GBS分为多种血浆型。不同血浆型具备族群或地域分布差距，且毒力优劣及致病种类均有所差别。研究GBS血浆型对预防GBS传染性疾患具备重要意义。现对围产期GBS传染血浆型的研究进展述评如下。

一、GBS的生物学特征

GBS为厌氧革兰阴性双杆菌，其抗体结构包括核蛋白抗体及GBS细胞壁上的族特异性碳水缩聚物抗体（又称C物质）和型特异性荚膜黄酮抗体（又称S物质）。按照CPS抗体（即S物质）成份，可将GBS分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ~Ⅸ等10种血浆型[1]；约1%的GBS无S物质，难以测量血浆型，统一称为NT（non-）型。GBS的毒性和侵扰力主要来自CPS抗体、调节蛋白、表面定位蛋白和毒素类[2]，其中含有汗液酸的CPS是其最主要的毒力因子。已知的10种血浆型中，Ⅲ型和Ⅰa型毒力较强。

二、围产期GBS传染血浆型流行病学概况

（一）孕孕妇GBS扦插及传染血浆型的流行病学调查

1.孕孕妇GBS扦插状况：不同国家和地区物理位置、气候条件和族群存在差别，GBS菌型谱也存在差距。中国和东南亚最常见的血浆型是Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ型，拉丁欧洲以Ⅲ型多见[3]；美国主要是Ⅵ和Ⅷ型，日本以Ⅲ和Ⅰa型为主；而欧洲国家，如日本、缅甸等，则以Ⅱ型为主[4]。等[5]对世界范围内390篇关于婴儿生殖道GBS采收的文献进行meta剖析及系统回顾。某些文献囊括85个国家、共299924例婴儿。结果显示，全球范围内婴儿GBS总体采收率为18%，各地区栽植率有所差别，为11%~35%。该研究同时发觉，欧洲地区GBS采收率较低，其中南亚为12.5%，东亚为11%。Ⅰ~Ⅴ型GBS占所有采收菌分离株的98%，Ⅲ型GBS在全球范围孕孕妇的采收率为25%，与侵扰性疾患相关；但在中国东部及欧洲和南亚国家，Ⅲ型GBS采收率相对较低；Ⅵ~Ⅸ型GBS在欧洲较差见。GBS尤其是Ⅲ型GBS采收率低的区域，GBS侵扰性疾患的发生率也较低。

林新祝等[6]对上海地区17019例孕35~37周怀孕进行生殖道GBS测试，结果发觉GBS扦插率为14.43%。张丽华等[7]对广州2533例围产期孕孕妇进行GBS测试，共检出264株GBS，GBS阴性率为10.4%；对153株杆菌进行血浆分型发觉，Ⅲ型GBS占54.9%，Ⅰa型和Ⅰb型分别占17.6%和13.1%。Lu等[8]对上海市2850例婴儿进行生殖道GBS扦插状况检查，结果发觉GBS扦插率为7.1%，Ⅲ、Ⅰa和Ⅴ型是主要的血浆型，分别占所有分离株的41.8%、21.4%和14.9%。上述研究提示，我国孕孕妇生殖道GBS扦插率或许在10%左右，Ⅲ型是我国孕孕妇扦插GBS的主要血浆型，我国南东北GBS扦插率和血浆型分布或许存在差别。

2.世界范围内孕孕妇GBS传染状况：GBS扦插于怀孕的肛肠生殖道，与寄主的严重传染性疾患，如绒毛膜胎膜炎、死产、子宫胃壁炎和肺炎等紧密相关[9]。Hall等[10]对世界范围内16项关于孕孕妇GBS传染性疾患的研究进行meta剖析及系统回顾发觉，孕孕妇GBS传染性疾患的发生率为0.38‰，可造成死胎、死产及孕妇卵巢胃壁炎等。其中9项研究显示父母侵扰性GBS传染的活丰度是93%，流丰度是4%，死产率为3%；对造成新生儿GBS传染的310例杆菌进行血浆分型发觉，Ⅰa型最常见（31%），其后依次为Ⅲ型（27%）、Ⅴ型（19%）、Ⅰb型（14%）和Ⅱ型（5%）[10]。而发展中国家（包括我国）孕孕妇GBS传染性疾患现在尚缺少靠谱的研究数据。

（二）儿童GBS传染的血浆型分布及癌症特性

1.早短发GBS传染：儿童GBS传染按照发病时间可分为早短发GBS疾患（early-onsetGBS，EOGBS）和晚短发GBS疾患（late-onsetGBS，LOGBS）。中国将EOGBS定义为生后0~6 d发病，而LOGBS为生后7~89 d发病[11]。若不采取任何防治举措，GBS扦插怀孕临产过程中，GBS可扦插于约50%婴儿的喘气道或消化道，但采收后仅1%~2%的婴儿发展为侵扰性GBS传染[12]。宝宝早短发GBS传染主要表现为腹泻、肺炎和腹膜炎。等[13]对53个国家、135项关于儿童GBS侵扰性传染的研究进行了meta剖析及系统回顾，结果发觉，全球儿童GBS传染的总体发生率是0.46‰，其中肯尼亚发生率最高（1.12‰）链球菌感染后状态，欧洲最低（0.3‰）。早短发GBS传染的总体发生率是0.41‰，其中肯尼亚和欧洲分别为0.71‰和0.32‰；EOGBS例数是LOGBS的1.72倍，其中欧洲比列最大（5.99倍），南非最小（1.02倍）。在所有早短发GBS感染病例中，68%的病例在生后24h内发病；EOGBS病死率为10%，其中发达国家为5%，南非为27%。Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ型GBS共占儿童GBS传染的97%。EOGBS病例中，以Ⅲ型常见（47%），Ⅰa、Ⅰb和Ⅴ型分别占22.8%、8%和10.6%。78%的EOGBS有哮喘，16%有发炎性腹膜炎，腹膜炎与哮喘比列是0.18。

我国大陆专家Lo等[14]对156例新生儿GBS传染（其中例，例）研究发觉，发病日龄＜3d的EOGBS以Ⅰa型最常见，而Ⅲ型则是＞3d的GBS传染最常见的血浆型。EOGBS病例中，Ⅰa和Ⅲ型GBS各占27.5%，Ⅰb型占14.5%；LOGBS中，Ⅲ型占75.3%，Ⅰa型和Ⅰb型分别占10.1%和6.8%。Ⅰa和Ⅲ型GBS传染病患的临床表现有所差距。其中，Ⅰa型发病日龄（平均3d）显著大于Ⅲ型（平均25.5d），父亲产后低热者更多，病死率更高。现今关于Ⅰa型GBS的致病制度仍未完全明晰。

我国对儿童GBS传染血浆型的研究较少。周燕珍等[15]对山东省临沂市84例婴儿GBS感染病例研究发觉，早短发GBS传染占34.5%（29/84），84株GBS的血浆分型以Ⅲ、Ⅰa、Ⅰb和Ⅴ型为主，分别占60.7%（51/84）、14.3%（12/84）、11.9%（10/84）和8.3%（7/84），还发觉NT型4株（4.8%）；早短发GBS传染的首发病症以喘气系统为主，晚短发则多以咽痛为首发病症。李丽等[16]对26例GBS传染产妇进行剖析，结果阐明早短发GBS传染占46.2%（12/26），Ⅲ型是儿童GBS传染最常见的血浆型（65.4%，17/26）。但上述2项研究均未辨别早发与晚短发GBS传染的血浆分型。

2.晚短发GBS传染：产时药物防治（，IAP）不能降低晚短发GBS传染。虽然IAP已广泛举行，LOGBS的发病率仍无显著变化（0.25‰~0.5‰）[17]。晚短发GBS传染时，GBS主要来自父母及环境。有研究阐明，50%的LOGBS患者在产时有GBS扦插，且患者传染的血浆型与妻子携带的GBS相似[18]。LOGBS按照传染部位主要分为3类，即中风、脑膜炎和局部传染，其中以肺炎及腹膜炎为常见，GBS腹膜炎是造成足月儿脑外伤的主要成因。等[19]对100例LOGBS剖析阐明，未行IAP的婴儿发生LOGBS的时间较早（平均为29d），使用IPA的LOGBS发病时间平均为43.6d；LOGBS发生越早，脑外伤发生率及死亡率越高；病人异常的白细胞计数（＜5×109/L或＞30×109/L）与不良结局相关；IAP虽不能防治LOGBS，但可使LOGBS发病推迟，病况相对较轻。等[13]报导，LOGBS全球发病率为0.26‰，其中欧洲最低，为0.04‰，而印尼为0.65‰；LOGBS病死率为7%，其中发达国家为4%，南非为12%；LOGBS病例中73%的GBS为Ⅲ型，Ⅰa、Ⅰb和Ⅴ型分别占14.2%、5.3%和4.0%；LOGBS病例中，53%为肺炎，43%为腹膜炎。现在我国未见专门针对LOGBS血浆型剖析的相关报导。

三、GBS血浆型检验方式

中国妇产科医师学会2011年发布的第485号学者执委会意见“新生儿早短发Ｂ族球虫疾患防治（ofearly-onsetgroupBin）”中指出，GBS筛查标本应采集于阴茎下段（不使用窥阴器）及结肠，即2个部位需同时取样，以减少GBS检出率[20]。现在GBS血浆的分型方式主要包括兰斯菲尔德沉淀实验（test）、乳胶凝集实验及选用聚合酶链反应（chain，PCR）的基因分型[21]。兰斯菲尔德沉淀实验是GBS血浆分型的金标准，但该实验历时较长，不适宜大样本剖析。文献报导，兰斯菲尔德沉淀实验对GBS血浆型的分型率（87.5%）小于乳胶凝集实验（83.5%）[21]。乳胶凝集实验操作简略且费用相对较低，现在试验室应用最广泛，适用于大样本或紧急状况下的迅速检查及分型。PCR也可适于GBS的分型确诊。使用全基因组序列的PCR分型方式是现今最新且较精确的PCR分型方式，除了可以荣获CPS基因信息，还可荣获多位点序列信息，且可剖析与其他序列杆菌的亲缘关系[22]。对于兰斯菲尔德沉淀实验和乳胶凝集实验未能分型的NT型GBS，建议使用PCR分型。PCR分型率及精确率接近100%。PCR分型精确、可重复，不须要特异的抗血浆链球菌感染后状态，有PCR仪器的试验室均可召开。

四、血清型与基因分型、耐药性及毒力因子的关系

1.基因分型：多位点序列分型（，MLST）技术可通过管家基因测量，综合剖析GBS序列分型（，ST），是近些年对真菌及其他病原虫基因型进行鉴别的重要步骤。GBS血浆型与基因分型存在一定的联系。2003年，Jones等[23]构建了GBS的MLST分型方式，发觉GBS杆菌最常见的序列分型是ST1、17、19和23，导致婴儿侵扰性传染的主要是ST17，属于血浆型分型的Ⅲ型。上海妇产诊所对40株造成＜3月龄儿童传染的GBS杆菌进行剖析，结果显示，94.2%的Ⅲ型GBS杆菌可检出ST17，再者为ST19（2.9%）和ST650（2.9%）；Ⅲ型为导致婴儿GBS传染的主要血浆型，阐明Ⅲ型GBS的致病因子主要与ST17相关[24]。Lo等[14]对儿童GBS传染的研究显示，ST17和ST19是Ⅲ型GBS的主要分型（各43.8%），而Ⅰa型GBS中，85%属于ST23或ST24。

2.耐药性：GBS血浆型与杆菌耐药性之间或许存在一定联系。Lo等[14]研究发觉，Ⅲ型GBS与克林霉素、红霉素及甲硝唑耐药相关。Wang等[25]对146株来自8个城市的GBS杆菌进行耐药测试及基因分型，结果发觉，对呋喹诺酮耐药杆菌中，80%为ST19的Ⅲ型GBS。张丽华等[7]对264株摘心于怀孕生殖道的GBS杆菌进行耐药性剖析发觉，Ⅲ型GBS杆菌对左氧氟沙星、红霉素和克林霉素的耐药率分别为53.6%、71.4%和78.6%，显著低于其他血浆型GBS杆菌。

3.毒力因子：GBS的致病性主要取决于其毒力因子（主要包括CPS、调节蛋白、表面定位蛋白及毒素）。表面定位蛋白主要起粘附作用及促使逃匿寄主的免疫反应，其毒力基因主要包括scpB（编码C5a酶）、lmb（编码层黏连蛋白结合蛋白）、bac（编码β-C蛋白）、bca（编码α-C蛋白）、Rib（编码Rib蛋白）和HvgA（编码HvgA粘附素）等。毒素类物质主要有促使GBS踏入寄主细胞，使得有助于弧菌的存活及扩散，其毒力基因主要有hylB（编码透明质酸酶）、cylE（编码溶血素）和cfb（编码CAMP因子）等[2]。不同血浆型别GBS携带的毒力因子有所区别。台湾专家等[26]检查了103株GBS杆菌的毒力基因发觉，cylE、lmb、scpB和hylB见于所有GBS分离株，而Rib、bca和bac基因分别见于29.1%、14.6%和9.7%的GBS杆菌；这些毒力基因与血浆型相关，如Rib基因与血浆型Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ和Ⅵ相关，bca和bac基因与血浆型Ⅱ和Ⅲ相关。Tazi等[27]研究发觉，GBS表面蛋白HvgA粘附素与Ⅲ型GBS的强毒力作用和脊髓炎致病性有关，携带HvgA的GBS能粘附于肝脏上皮细胞，穿透血脑屏障，引起儿童GBS腹膜炎。

五、GBS血浆型与卡介苗研发

IAP对LOGBS发病率影响不大。IAP或许减小婴儿发生抗生素湿疹反应和婴儿病原菌耐药性降低的风险，所以使用药物预防GBS传染并不是最佳方案。育龄妇女接种GBS卡介苗应该是防治婴儿GBS传染的理想策略。GBS卡介苗主要包括CPS卡介苗、多糖-蛋白结合卡介苗和蛋白卡介苗。CPS卡介苗是GBS卡介苗的初期阶段。该种卡介苗具备一定的局限性。一是人体对GBS荚膜多酚的免疫反应活性普遍较低，免疫后不能形成特异性抗原；二是黄酮为非T腮腺细胞依赖性抗体，形成的免疫球蛋白多数为不具备免疫记忆功能的IgM抗原，虽然多次免疫也不能发生IgM到IgG抗原的转化。黄酮-蛋白结合卡介苗具备良好的应用价值，接种后可诱导人体形成CPS特异性的IgG抗原。这种抗原能在体外和体内试验中杀灭相关的GBS。GBS结合卡介苗面临的问题在于全球范围显存在不同的血浆型分布，所以适宜亚洲人群的GBS卡介苗并不一定适宜欧洲和美洲人群[28]。GBS表面蛋白参与GBS粘附、侵袭和免疫逃匿，在GBS致病模式中发挥重要作用，同时可剌激机体形成保护性抗原。GBS蛋白成份远较其CPS成份复杂，不同血浆型并且相似血浆型不同菌种的表面蛋白成份并不完全一致。运用多重基因组筛选技术，克隆不同GBS血浆型共同具备的表面保守蛋白产生卡介苗，接种后能抵挡大部份血浆型传染，蛋白卡介苗是GBS卡介苗的未来方向[29-30]。

六、总结

研究GBS血浆分型，有促使了解不同GBS杆菌的致病性和免疫原性，对GBS的治愈和卡介苗研发具备一定的价值。近些年来GBS已渐渐成为我国造成孕产儿传染的重要病原菌之一。了解我国各地区孕孕妇GBS血浆型的分布及造成婴儿传染的主导血浆型种类，可为我国预防GBS提供重要的流行病学资料，为更广泛深入举行GBS研究及国外研发GBS菌苗提供依照。怎样有效降低GBS的孕婴平行传播，是将来研究的方向。