北医医考：家族中无遗传病、传染病史

家族史：家族中无遗传病、传染病状。

体格检测：神志清，意识清晰，发育正常，精神差，脸部、巩膜轻度黄染，肝掌（-）、蜘蛛痣（-）。背部浅表腮腺结未碰触囊肿。左侧肾上腺未碰触囊肿。双肺喘气音清，未闻及干、湿啰音。心律：82次/分，心率齐。头部平坦、对称，无局限性凸起，无静脉曲张及肠胃蠕动波，未见放疗疤痕，未见脐疝。腹壁厚实，无触痛及反跳痛，征（-），头部未碰触囊肿。肝、脾肋下未碰触，液波震颤（-）。头部叩诊联通性辅音（-）男的肝功能不好的症状，肝区叩击痛（+），双肾区叩击痛（-）。听诊呕吐音5次／分。双手臂凸起性贫血（-）。

初步确诊：

黄疸成因待查

1.抗生素性肝外伤？

2.病毒性脑炎？

3.遗传代谢性疾患？

辅助检测——提示转氨酶能异常

转氨酶能：TB：262.70µmol/L，DB：183.90µmol/L，IB：78.80µmol/L，ALT：2787.0U/L，AST：1100.0U/L，ALP：299.0U/L，GGT：312.0U/L，ChE：4076.7U/L，LDH：204.0U/L，TP：74.9g/L，Alb：39.8g/L，Glo：35.1g/L，Glu：3./L；血压、肾功能：正常；电解质：钾：4./L，钠：127.9mmol/L，氯：93.0mmol/L，钙：2./L；病毒性脑炎标识物（甲、乙、丙、丁、戊、庚）均为阳性；化验：WBC：12.70×109/L，RBC：5.49×1012/L，HGB：166.00g/L，PLT：337.00×109/L；凝血系列：PT：36.71Sec，INR：3.74男的肝功能不好的症状，Ratio：3.06，APTT：48.80Sec，PTA：18%；胰脏功能：正常。AFP：59.90IU/ml。

尿11项：尿酸：2+，尿胆原：1+，余正常。粪常规：正常。

头部超声：子宫壁脓肿。

心电图：窦性早搏正常心电图。

拍片：两肺心膈未见异常。

剖析确诊

临床上导致黄疸、肝功能异常的成因有太多，如：病毒、感染、化学药械中毒、免疫功能异常、营养不足、胆道阻塞、血液循环障碍、肿瘤、遗传缺陷等。根据检测结果剖析：病毒性出血热（甲、乙、丙、丁、戊、庚）、脂肪肝、中毒性肺炎、肝腺瘤等均可导致转氨酶能异常，基本可排除。患者有黄疸，无脸部浮肿、无瓷土色尿液，结合手臂超声无肝内外结肠扩张现象。病人本次发病前有明晰服药史，且口服多种抗生素，此病患首先考虑为抗生素性肝外伤。

男性婴儿，转氨酶能异常，需要排除自身免疫性肺炎（AIH），AIH是一种症状不明的脑部慢性发炎，以高免疫球蛋白血症、循环自身抗原和组织学上有界面性肺炎及汇管区浆细胞浸润为特点。此病多见于男性，常同时合并肝外自身免疫性疾患，免疫抑止剂治愈有效。

是否也有其他诱因引起的黄疸、肝功能异常，逐步建立其他检测项目。

初步确诊：急性肝梗死抗生素性肝外伤低钠血症。

住院后予以甲泼锦纶琥珀碘化钾40mg静滴肌注、泮托拉唑钠静滴，清热、退黄、改善凝血（白蛋白）、营养支持等对症医治。

结果收益：铜蓝蛋白、24小时尿铜：正常。铁四项：正常。自身免疫性疾病抗原11项：阳性。CMV-IgM抗原、CMV-IgG抗原：阳性，CMV-DNA定量：阳性；EB病毒壳抗体、IgM抗原：阳性；EB病毒DNA定量：正常。结合检测结果，自身免疫性疾病、EB病毒传染、巨细胞病毒传染、肝豆状核变性、血色病可排除。

8月14日下午12:20病人出现言语错乱、反应迟缓，出现肝性疾患，建议转院上级诊所逐步治疗。

最后确诊：

1.肝性肾病

2.急性肝亢进

3.抗生素性肝外伤

4.低钠血症

随访：随即病人转院某三甲诊所入院，其间未行人工肝或肝移植，医治1周病况加重此病患过世。

讨论

肝亢进是多种诱因造成的严重脑部损害，致使合成、解毒、代谢和生物转换功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性疾患、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

在我国造成肝亢进的主要原因是肺炎病毒（尤其是HBV），再者是抗生素及肝毒性物质（如：乙醇、化学剂型等）。婴儿肝亢进还可见于遗传代谢性疾患。基于病状、起病特性及病况进展速率，肝亢进可分为四类：急性肝亢进（ALF）、亚急性肝亢进（SALF）、慢急件性（亚急性）肝亢进（ACLF或SACLF）和慢性肝亢进（CLF）。

抗生素性肝外伤（DILI）是指由各种处方或非处方的物理抗生素、生物剂型、传统草药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物甚至辅料等所引起的肝外伤。

造成DILI的抗生素已知全球有1100多种新上市抗生素具备潜在肝毒性，常见的包括非类固醇类消炎药、抗传染抗生素、抗肺癌抗生素、中枢血管系统服药、心神经系统服药、代谢性疾患服药、激素类抗生素、某些生物剂型。不同抗生素可造成相似类别肝挫伤，同一种抗生素也可造成不同类别的肝外伤。高龄病人、女性、妊娠、基础癌症等是DILI的危险诱因。

那位病人是精典的急性肝亢进，为严重的、原发性的肝外伤及显著的意识和凝血功能障碍，且病患既往没有基础疾病史，以发病急剧、进展快速、预后凶险为特征。

此例病人提示我们，临床上服药还要慎重，抗生素口服其间留意观察角膜、皮肤、小便的色调，以早发觉；并留意检测转氨酶能及肾功能，防止DILI的发生。

慎重使用每一种抗生素，意义重大！

指导学者

肖玉珍

内乡市肝胆肠胃本科诊所

副书记

历任上海亚太疾病诊治技术联盟会员、全国疑难及危重疾病预研协作组成员、中华消化心身联盟湖南省联盟会员、遗传代谢性疾病全省执委、自身免疫性疾病全省执委、运城市肿瘤专业执委会会员。为《疑难及危重疾病查房实录》编委、《消化科病例剖析－入门与增加》编委、《发热性疾病疑难病例精解》编委。“丙肝筛查不容轻视”荣获“肝胆相照”杯肾病预防扫盲比赛优秀奖；2020年度、2021年度、2022年度获得肝胆相照平台扫盲达人奖。

邵鸣

内乡市肝胆肠胃本科诊所

教授

历任上海亚太疾病诊治技术联盟湖南省联盟副执委长、全国肝胆病咨询学者、中华消化心身联盟常务执委、全国疑难及急症疾病预研协作组执委、肝胆好大夫、山西省中中医结合肿瘤专业执委会副书记执委、山西省医学会感染病学专业第九届执委会常务执委、山西省医师商会感染病分会常委、山西省医师商会消化分会常委、山西省医师商会肿瘤分会常委、运城市肿瘤专业执委会副书记执委、运城市介入专业执委会副书记执委。《疑难及危重疾病查房实录》编委。