循证临床实践指南：局部晚期食管癌患者推荐什么治疗方案

来源:y

目的：制订循证临床实践手册，以协助局部晚期食道癌病人的临床决策。

方式：ASCO召集了一个学者小组，对近期发表的关于局部晚期胰脏癌病人诊治方案建议的文献(1999-2019)进行系统述评。

结果：17项RCT符合列入标准。并尽或许分别提取鳞癌和肿瘤数据。

建议：推荐对局部晚期食道癌病人进行综合诊治。1.肿瘤病患建议予以术前放放疗或围术期放疗。2.鳞癌病患建议予术前放放疗或单纯放放疗。

序言

胆管癌在全世界范围内为第六大常见癌症，每年约有45万死亡病例；其组织学类别可以分为鳞状细胞癌和肺癌两种。食道鳞癌在美国等东亚以及北非国家更为常见；而在西方国家直肠肿瘤较为常见。而局部晚期食道癌是指肠癌侵害局部结构或累及区域腮腺结，但没有远处转移[中国肿瘤联合执委会（AJCC）≥T2或N+，M0]。

内科放疗仍然是可切掉局部晚期食道癌的主要诊治办法，但单纯食道摘除术的总体预后较好，尤其是在鳞状细胞癌中。因此，许多研究紧扣食道癌辅助和新辅助医治举行，以求缓解局部晚期食道癌预后。该手册从而为局部晚期食道和Ⅰ/Ⅱ型胃食道结合部肿瘤病患提供基于证据和共识的治愈方案建议。

本文研究的出发点：

1.对于局部晚期食道病变或鳞状细胞癌的病人，推荐哪些治愈方案？新辅助治愈或辅助治愈的首选方法是何种？

2.我们研究的目标人群是：局部晚期食道病变或鳞状细胞癌的病人。

3.与单纯放疗相比，是否推荐新辅助治愈或辅助治愈？

研究结果

囊肿和鳞癌的新辅助放疗VS单纯放疗

在美国医学研究执委会的一项研究中，对新辅助放疗和单纯放疗进行了比较，该研究在1992年至1998年间招募了802名病人(表2)。受试者中66%为肿瘤、31%鳞状细胞癌和2%未分化癌。本研究的常年(6年)随访结果发表于2009年。单纯放疗组的5年OS为14%，而新辅助放疗组的5年OS为19%，HR：0.84(95%CI，0.72-0.98)。鳞癌和肿瘤之间的治愈疗效不存在明显异质性(P=0.81)。两治愈方案在并发症、术后死亡率或肾病完全摘除方面也没有发觉明显差距。

病变围放疗期放疗VS单纯放疗

在Ychou等人的研究中，对224例肿瘤病患应用围术期顺铂和氟尿嘧啶(CF)放疗与单纯放疗进行了比较。发觉围术期放疗对OS有明显提高(HR=0.73；95%CI，0.61-0.88)。同样也能缓解PFS（HR=0.66；95%CI，0.53-0.81）和DFS（HR=0.65；95%CI，0.48-0.89）。两组间肌瘤完全摘除率或并发症没有明显差别。

囊肿新辅助放放疗VS单纯放疗

4项RCT符合局部晚期肿瘤病患新辅助放放疗与单纯放疗比较的列入标准。两组的并发症发生率相同(表4)，虽然起初在一项包括初期研究的荟萃剖析年报告了较高的CRT医治相关死亡率。CRT组OS无明显缓解(HR=0.87；95%CI，0.63至1.20)。两组的并发症发生率相同。之外，与单纯放疗相比，新辅助放放疗组的癌症完全摘除率显著更高(RR=1.32；95%CI，1.21-1.43)。

鳞癌新辅助放放疗VS单纯放疗

6项RCT符合局部晚期鳞癌病人新辅助放放疗与单纯放疗比较的列入标准。OS（HR=0.68;95%CI,0.55-0.84）和DFS（HR=0.59;95%CI,0.45-0.79）数据支持局部晚期食道鳞癌选用新辅助放放疗方案。

例如CROSS实验的鳞癌病患数据显示，单独放疗的中位生存期为21.1个月，而新辅助放放疗的中位生存期为81.6个月(HR=0.48；95%CI，0.28-0.83)。除心率失常外（新辅助放放疗13%，单纯放疗4%；P=0.001）食道癌放疗一次要多少钱，围医治期内死亡率与不良风波发生率无明显差别（新辅助放放疗2.2%vs单纯放疗0.4%;P=0.212）。因为不同研究对结果检测的定义不一致，未对并发症进行准确meta剖析。

病变新辅助放疗vs新辅助放放疗

3项实验符合局部晚期肿瘤病患新辅助放疗与新辅助放放疗比较的列入标准。

在实验，报告了CRT组原发病变的完全病理反应率较高(28%vs9%)；但CRT组和CT组的5年OS(CRT42.2%.6%；P=0.60)和5年PFS(CRT38.9%%；P=0.82)没有明显差别。在整个研究人群中，CRT组因术后并发症而死亡的病人显著较CT组更多(8vs1；P=0.02)。

在实验，报告了CRT组的组织病理学反应明显低于CT组（31%vs8%P=0.01），但在PFS、OS、手术并发症率，毒性反应方面二者无明显差别。

鳞癌新辅助放疗vs新辅助放放疗

实验中，对于相对较少的食道鳞癌病人(50例，仅占28%）未发觉3年OS的差距(RR=1.08；95%CI，0.65-1.80)，5年OS亦无差别(42.2%vs39.6%；P=0.60).

鳞癌新辅助放疗vs围术期放疗

列入343例鳞癌病人的一项RCT实验对围术期CT与新辅助CT进行了比较。

围术期CT组无发作生存率(HR=0.62；95%CI，0.49-0.73)和OS(HR=0.79；95%CI，0.59-0.95)明显低于对照组。且在新辅助CT基础上提高辅助CT不会明显降低毒性作用。

鳞癌新辅助放疗vs辅助放疗

在一项对II期和III期食道鳞癌病人的研究中，二者无进展生存率和癌症完全摘除率没有差别，但相较辅助CT，新辅助CT的死亡率显著更低。

鳞癌新辅助放放疗VS单纯放放疗

Stahl等人研究：针对T3或T4期鳞癌病患人群，新辅助放放疗和单纯放放疗对比。结果：新辅助放放疗组表现出局部控制率显著缓解，而且毒性显著提高（入院死亡率很高(11.3%)，在研究的后期有所回升。），使得没有生存受惠。

鳞癌辅助放放疗VS单纯放疗

鳞癌病人的一项RCT研究，关于放疗+辅助放放疗(左或右开放性胰腺摘除术)与单纯放疗(左或右开放性胰腺摘除术)的比较。在对158名病人的剖析中，辅助放放疗组较单纯放疗PFS有明显缓解(RR=2.87；95%CI，1.09-7.59)，但三年OS未见显著差距(RR=1.95；95%CI，0.97-3.92)。该实验还发觉：术前放放疗组和术后放放疗组的总生存率和无进展生存率没有明显差距(P＞0.05)。

建议

1.对于局部晚期(≥T2或N+，M0)胆管癌病人，与单纯放疗相比，是否推荐放疗外还进行新辅助治愈或辅助医治?

对于局部晚期食道癌病人应推荐多学科综合医治。对于局部晚期食道病变和/或鳞状细胞癌病人，术前放疗、围放疗期放疗和术前放放疗三种治愈方案同单纯放疗方案相比，前两者明显的缓解总生存，同时未明显降低毒性（表1～4）。

之外，学者组提示病人确诊为初期胰腺癌（T2，N0），确诊分期往往并不确切。对于这些病人，经多学科学者讨论后可考虑行单纯放疗医治；若分期精确，对于低危cT2N0肿瘤（分化良好，＜2cm）的病人单纯放疗或许更合适。另外，对于初期胰腺癌（T1～T2，N0）病人，术前放放疗方案不如单纯放疗医治。

2.对于局部晚期食道病变病人，新辅助治愈或辅助治愈的首选方法是何种？

对局部晚期食道病变病人应进行术前放放疗或围放疗期放疗。

对于局部晚期食道病变食道癌放疗一次要多少钱，术前放疗与围放疗期放疗较单纯放疗明显减少病人生存（表1和2）。

对术前放放疗与单独放疗对癌症病人总体生存的影响进行了荟萃剖析（表3），学者组觉得这两项研究的优势和局限性都有助于剖析。一项研究无统计学意义的结果包括较早的病患人群（1994～2000年）和使用高于标准药量的35Gy的放射药量。另一项CROSS研究包括较为最近的病患人群（2004-2008年），风险比（HR）为0.75（95％CI，0.56-1.01；P=0.059），而该剖析不足以测量组织学亚组之间的差距。综合而言，这一结果的证据品质较低。学者组还考虑了胰腺囊肿亚组中，术前放放疗对于完全摘除率的受益。基于以上诱因，学者组推荐病变病人行术前放放疗，非常是较大规格的乳癌。

术前放放疗和术前放疗方案在总生存或治愈相关死亡方面并无明显差别。

须要强调的是，现在暂没有符合比较术后放疗和单独放疗方案强弱的研究。

分组建议：

对于不可放疗的病人，推荐放放疗。

对于不适宜手术或术后放疗的病人，应考虑术前放疗。

相较放疗，放放疗术后并发症或许更严重。应按照病变部位和其他诱因衡量手术方案病人的耐受力。

对于不太适宜放疗或未摘除干净的放疗病人需提高手术。适当的放疗品质和放疗程度包括清晰的放疗切缘和腮腺区域充分的腮腺结清扫，目的是起码清扫16～18个腮腺结，最好＞20个腮腺结。腮腺结清扫区域和放疗程度取决于病变位置。

3.对于局部晚期食道鳞状细胞癌病人，首选的新辅助或辅助治愈方法是何种?

对于局部晚期食道鳞状细胞癌病人，推荐行术前放放疗或单纯放放疗。

局部晚期食道鳞状细胞癌和肺癌均可从放放疗方案受益，但研究显示，放放疗对于鳞状细胞癌病人效果更为突出（表3和4）。

一项研究显示在总生存和无复生存方面，围放疗期放疗疗效明显低于术前放疗。

两项荟萃研究剖析发觉，对于鳞状细胞癌病人，术前放放疗与单独放放疗相比在总生存方面无差别，但术前放放疗医治相关的死亡率增高。

分组建议：

既往研究阐明，对于放放疗完全应答的病人，提高放疗或许带给的受益最小。对于对放放疗完全应答的鳞状细胞癌病人，可以选择检测，在进展时行拯救性放疗。

对于不可手术的病人可考虑尝试术前放疗（无手术）。

对于坐落颈段的食道癌病人，推荐行治疗性放放疗。对于持续或发作的病人可行放疗医治。

但是优选放放疗和放疗，但对于不本事受或不愿进行放疗的病人，可选择使用放放疗方案。

讨论

局部晚期食道癌的治愈随着病症流行病学的变化(如癌症的提高)、分期、手术和放射技术的改进而发展。因而，癌症管理常常是复杂和纷乱的，有多种可选的治愈策略。使用更具选择性的证据基础，该系统述评和荟萃剖析支持以前述评的推论：新辅助疗法和辅助疗法具备明显利润；其实受益的同时也并存部份毒副作用。

然而，学者小组主张对局部晚期食道癌病人选用个体化治愈方式，结合考虑组织学类别、远处转移和/或腮腺结转移的或许、肿瘤大小和位置、手术方式、新辅助治愈的反应以及基础健康水平等，来应用多学科团队管理办法。

例如对于具备放疗适应症并有放疗意愿的鳞癌病人，且肾病不在喉的附近，学者小组将觉得“新辅助放放疗+放疗”是首选方案，术后恢复良好的或许性较高。相比之下，对于合并症较差的病人，无法耐受放疗和/或病变位置不佳，在新辅助治愈后不再放疗继以辅助放放疗医治或许较差；如辅助放放疗后疾患持续或发作，应考虑放疗医治。