子宫腺肌病质控标准以期达到同质化优化管理目标

基金项目：国家自然科学基金（）

作者单位：江苏学院医学校附属妇产科诊所，四川成都

通信作者：张信美，电子信箱：

宫颈腺肌病是指有生长功能的卵巢胃壁（包括粘膜和间质）入侵卵巢肌层生长而形成的肿瘤，以卵巢减小、痛经、月经过多以及生育能力低下为主要临床表现的一种雌类固醇依赖性眼科常见良性病症。宫颈腺肌病的发病率逐年增加并展现年青化趋势，这与男性生育年纪的延迟、流产等宫腔操作增多、影像学确诊精确率的提升都密不可分。随着男性自我意识的增强，三孩新政的开放，男性保留生育力和保留卵巢的诉求日渐强烈，对于抗生素治愈疗效不佳或是仍有生育要求的男性而言，宫颈腺肌病病变摘除术已经取代卵巢摘除术成为首选术式。

但是，宫颈腺肌病病变摘除术的放疗方式多样，例如按病变摘除形状有“Ｕ”“Ｈ”及“楔”形摘除术，按缝针技巧有三瓣法与双瓣法病变摘除术等，但病变摘除彻底性各不相似，效果及并发症差别明显。至今为止国外外并无卵巢腺肌病病变摘除术放疗品质控制标准及规范化管理步骤，本文将提出质控标准以期达到同质化优化管理目标。

1放疗前品质控制

1.1治愈前评估宫颈腺肌病的诊治还要依据病患的年纪、症状、生育要求等进行分层治愈和管理，通常从抗生素保守医治开始，效果不佳时才考虑保守性放疗治愈或介入/射频医治，卵巢摘除术是最终的治疗之选。为此，治愈前评估尤为重要，个体化诊治方案的制订，常年立体化的管理，能够达到满意的治愈疗效。建立的治愈前评估包括病患年纪、症状及产科检测、生育意愿、保守抗生素治愈或放疗意愿、既往抗生素治愈或放疗医治经过、影像学检测、血常规、血清学标识物检测、卵巢功能（若有生育要求）以及抗生素治愈禁忌证等的综合判定，执行胆囊腺肌病病变摘除术前同样需全面评估。详细分述如下。

1.1.1病症的评估具体打听病程，包括：（1）妊娠及引产史，宫腔操作史包括人工引产、诊刮、宫微创放疗等，卵巢放疗史（如卵巢囊肿剔除术等）。（2）生殖道畸形造成生殖道脱垂的病程。（3）不良孕产史及不良外科并发症：堕胎、早产、死产史，胎盘早破、胎盘早剥、前置胎膜、子痫前期、胎位异常等。（4）卵巢腺肌病或宫颈胃壁异位症家族史及抗生素或放疗医治史。

头痛病症：重点记录头痛性质、类型、持续时间、与姨妈周期相关性等。

建议选用视觉模拟评分（VAS）——由于卵巢腺肌病的头痛是慢性背痛，因而建议用急性评估系统（VAS）和慢性背痛评估机制描述患者的头痛程度。见图1。

姨妈异常病症：经量增多和（或）月经延长的描述，建议选用PBAC法评估经姨妈量。见图2。

弱精：记录月经检测状况、卵巢贮备功能［抗米勒管类固醇（AMH）、窦卵子数（AFC）］、输卵管通畅程度、宫腔胃壁状况，以及丈夫精子检测报告等。

其他相关病症：宫颈减小引致压迫病症，如压迫膀胱可导致背痛腰痛等病症，如压迫结肠可导致肠剌激病症。常年头痛以及弱精可导致精神心理相关的躯体障碍等。

1.1.2三合诊/肛腹诊卵巢腺肌病病变经常累及卵巢后壁，且易合并深部浸润型宫颈胃壁异位症（DIE），建议对有性生活者选用三合诊检测；无性生活者选用肛腹诊检测，并具体记录检测所扪及卵巢位置、大小、质地、活动度、有无后壁刺痛囊肿，是否合并宫骶骨膜及胃部灼痛病变等。

1.1.3血浆学检测验血用以评估败血症严重程度及效果，只是术前抗生素预处理的指标；建议放疗前血红蛋白在90g/L以上，否则建议抗生素预处理。病变标识物包括CA125、CA19-9、CEA、AFP等，虽不能分辨疾患良恶性，但可作为评估病变严重程度和临床效果的敏感指标。对近远期有生育要求者，建议验血查AMH、激素6项等生殖内分泌指标，必要时AFC等评估子宫贮备功能。建议AMH大于1.1µg/L者，先生殖科刮宫，冻卵或冻胚后再行放疗诊治。

1.1.4影像学检测首选腔内（经尿道/经食管）或经肛门黑白多普勒超声检测；推荐尿道磁共振提升检测明晰分型，明晰病变位置可最大程度保障保守放疗彻底性；建议肛肠系超声或静脉胆管活检（IVP）排除无病症性肛肠系脱垂或积水。

建议有条件的诊所行阑尾提升MRI分型，卵巢腺肌病现在可按影像学表现分为充溢性卵巢腺肌病与局灶性卵巢腺肌病［包括胆囊腺囊肿（）及卵巢囊性腺肌病（；病变半径>1cm）］。

1.1.5多学科诊治方式（MDT）临床放疗科室、护理部、影像科（放射科、超声科）、麻醉科、泌尿内科、普内科、辅助生殖科、中医科等多科室对疑难复杂有生育要求卵巢腺肌病病人［包括，但不限于合并输卵管功能亢进、合并宫腔挛缩、合并发作或深部浸润型宫颈胃壁异位症、辅助生殖技术反复失败者、合并发作性流产、保守性放疗后需体外受孕-胚胎移植（IVF-ET）者等］、或者有多重合并症病人等进行综合评估、多维判定，拟定个体化的治愈方案，保证病人最大受益。当地救助能力堪忧时，建议转院到有相关治疗经验的五级甲等诊所逐步治疗。

1.2放疗前质控

1.2.1术前交谈放疗前需充分与病人及家属勾通，具体告知病人相应治愈方案及各治愈方案的优劣（即取代治愈方案），如是否还能抗生素治愈、保守放疗的方式及优劣、是否首选放疗，放疗方法选择腔镜还是开腹、残留及发作率怎样、对头痛的改善程度怎样、对后续生育的影响等。

应当告知的是：（1）卵巢腺肌病病变摘除术是保守性放疗方法，病变必定残留，术后需常年抗生素维持治愈至围更年期期。（2）术后病症有不能完全改善，并且抗生素治愈仍疗效不佳，需重新放疗摘除卵巢或许。（3）术后生育功能难以预知，仍有弱精或许。（4）充溢性卵巢腺肌病病变切除术后需严苛避孕1~1.5年，妊娠其间卵巢断裂风险达6%~7%，有大流血及胎膜植入、胎盘后置等风险。

1.2.2术前深静脉溶栓（VTE）风险评估按照病人年纪、既往病程、拟行放疗等进行深静脉溶栓总风险诱因评分，详细评分表见图3。

1.2.3迅速复健（ERAS）打算对肝脏挛缩不严重病人，可列入ERAS步骤，若挛缩严重者或合并DIE者，仍常规肝脏打算。ERAS病人术前忌口起码6h，放疗2h之前可口服清流素等功能啤酒。

2放疗指征

（1）病人有保留卵巢或保留生育功能的强烈意愿。（2）抗生素治愈或介入/射频技术保守治愈无效或失败的生育年纪病人。（3）辅助生殖技术助孕失败的病人（尤其失败2次及以上者）。（4）辅助生殖技术助产前促性腺类固醇释放类固醇兴奋剂（GnRH-a）预处理卵巢不缩小的病人。（5）局灶型宫颈腺肌病（腺囊肿或囊性卵巢腺肌病）病人。（6）合并有宫颈胃壁异位症。（7）卵巢容积较大，尤其是卵巢小于孕3个月以上，同时伴有水肿和（或）严重头痛，恐怕抗生素或介入等技术治愈不能荣获有效医治。（8）无孕类固醇类抗生素常年维持医治禁忌证者。

留意事项：宫颈腺肌病病变摘除术并非合并弱精病人的首选治愈方式，因此有生育要求病人若子宫功能亢进，则建议术前先行生殖科刮宫。需告知病人年青病人或许从放疗中受益，但年纪小于40岁者受益并不显著。

3放疗中品质控制

3.1放疗方法及途径放疗方法分为卵巢腺囊肿（囊性腺肌病）摘除术（）和充溢性卵巢腺肌病病变摘除术（，即细胞减灭术）。放疗途径包括经胸腔镜、开腹及机器人辅助，但因充溢型病变摘除及缝线困难，更适合开腹放疗完成。

3.2放疗方法

3.2.1经腹充溢性卵巢腺肌病病变摘除术（双瓣法为例）按照术者对放疗方法的把握，可选择“Ｕ”“Ｈ”及“楔”形摘除术或三瓣法、双瓣法病变摘除术等。鉴于三瓣法及双瓣法可通过浆肌层的重叠缝线而荣获更厚的肌层宽度，增加妊娠期卵巢断裂风险，故建议有生育要求男性选用三瓣法或双瓣法病变摘除术，保留的肌层宽度建议在9~15mm以上。对无生育要求的女人而言，无论什么摘除或缝线形式，均以尽或许摘除腺肌病变，并能完成卵巢塑造为放疗原则。（1）全面探察盆胸腔，分离挛缩，恢复正常解剖结构。（2）卵巢体分次肌注稀释垂体后叶素（6U垂体后叶素加入50mL生理碱水或12U垂体后叶素加入100mL生理碱水）或缩宫素宫体肌注，必要时阔肌腱前后叶无神经区钻孔，橡皮止痛带于卵巢峡部捆扎卵巢动脉上行支，术中30~40min放松1次直到卵巢塑身完成，止痛结束。（3）刀具内缘切开卵巢前后壁至峡部位置，宫上方切至宫腔胃壁面，明晰宫腔及两侧卵巢开口位置，尽量保证卵巢胃壁和宫腔的完整性；纵向切开宫上方肌层至右侧宫角部，将卵巢肌层分为四灵限。分别在两仪限内切掉卵巢腺肌病病变，并保留近浆膜层、近粘膜层肌层各0.5~1cm（要求生育者保留较厚肌层组织）以利卵巢缝线再造。（4）分层缝针（双瓣法）：3-0薇乔线无张力间断缝针胃壁面，1-0薇乔线“U”型缝针法将同侧浆肌层与齿龈面肌层缝针严密，间断缝针，留意侧壁处也应当缝针严密，不留死腔，可侧壁、中间双排缝针。对侧浆肌层靠侧壁一排与该侧骨膜面肌层缝针，靠后边一排与另两边浆肌层重叠缝针密切。前后壁内缘切口再度1-0薇乔线连续缝针。（5）卵巢表面伤口止痛防挛缩医治，必要时留置胸腔引流管1根。

3.2.2胸腔镜下卵巢腺囊肿（囊性腺肌病变）摘除术局灶型病变有相对较为清晰的边界，故放疗操作方法与胸腔镜下卵巢肿瘤摘除术类似。卵巢体肌注稀释垂体后叶素或缩宫素后，剪子或单极电钩在病变最突起的浆膜面切开，完整摘除局灶型病变，1-0薇乔线间断+连续缝线浆肌层或单层连续缝线浆肌层，创面对合整齐。

3.3全麻依据详细术式和途径选择，开腹可选择相应的硬膜外全麻或腰麻，可联合背部全麻；胸腔镜放疗则腿部全麻。

3.4防治性抑菌抗生素选择与使用时机（1）Ⅰ类切口：病变未紧贴宫腔的局灶型腺囊肿或囊性腺肌病变摘除术属于Ⅰ类切口放疗，可不使用防治性抑菌抗生素。（2）Ⅱ类切口：充溢型宫颈腺肌病病变摘除术或紧贴/压向胃壁面局灶型腺囊肿/囊性腺肌病病变摘除术（术中穿透宫腔）属于Ⅱ类切口放疗肌腺症手术要多久，建议围放疗期防治性药物的合理使用。

术前防治性抑菌抗生素的种类为第一、二代青霉素链霉素，可联合使用地塞米松。放疗防治性使用抑菌抗生素时间控制在术前0.5~1h开始，抑菌抗生素的有效覆盖时间应包括放疗过程和术后4h，若放疗时间≥3h，或失血量≥，应加用1次抑菌抗生素。

3.5VTE防治按照VTE评分，评分≥3分，术中可行双手臂充气压力泵。

3.6修改放疗方案术中如发生任何放疗方法的改变，须及时和病人家属进行勾通，尤其是转行卵巢摘除术时，应当术中交谈签字。如术中请肛肠内科、普内科等问诊协助治疗，进行相关放疗医治，需及时告知病人家属。

3.7正确抒写放疗记录完整描述放疗过程，记录放疗摘除标本大体检测状况，包括肉眼见病变部位、大小、范围等，同时详细描述合并存在的疾患如输卵管胃壁异位症、子宫脱垂等。

3.8上报并发症如出现术中大流血（流血量≥800mL）、神经外伤、输尿管、膀胱、肠管等脏器外伤等，及时补报医疗安全丑闻上报表，汇报科组长及医护科。

4放疗后品质控制

宫颈腺肌病病变摘除术品质控制检测表单见图4。

4.1营养支持依照病人术中状况、肠道恢复状况，给与相应的补液支持诊治。

4.2术后止痛术后予以止痛泵、止痛药等止痛处理，促使迅速复健。

4.3VTE低危（0~1分）：鼓励初期活动；中危（2分）：鼓励初期活动，建议使用弹力袜；高危（3~4分）：鼓励初期活动，建议使用弹力袜，全身充气压力泵；极高危（≥5分）：鼓励初期活动，建议使用弹力袜，全身充气压力泵，使用抗凝抗生素。

4.4术后常年抗生素维持医治建议GnRH-a6针后改用常年维持抗生素包括服用避孕药（COC）、地诺孕素或左炔诺睾酮宫内控释系统，评估并排除抗生素禁忌后使用，因所有的抗生素还要常年服用，还要严苛留意副反应，留意严重副反应的检测。维持医治至妊娠前停药或维持至围更年期期。对于仍VAS[≥]5分头痛较剧者，可考虑使用非类固醇类消炎药减缓经痛。

4.5住院标准病人生命体征平缓，已割除胸腔引流管肌腺症手术要多久，无不适病状。胸腔引流量每周＜100mL可予剪除。

4.6平均入院天数控制病人平均入院天数及相关成本，开腹或胸腔镜放疗平均入院7~10d。

4.7术后随访卵巢腺肌病病变摘除术后需常年随访，在住院总结记录中，有明晰告知卵巢腺肌病保守术后病人，相关随访期限要求和主要隨访检测项目所要求的信息。术后建议半年随访1次，更年期后可改为2年随访1次。随访项目包括但不限于眼科检测、血常规、CA125、妇科超声、盆腔MRI检测等。（参考文献略）