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2019/6/11,大家在急诊哪些病症就诊的患者最多？什么病症的病人病症医治疗效不佳小儿功能性消化不良如何鉴别诊断，反复就诊？,后背区不适、胸闷、上腹不适、腹胀胸闷、多处痛、大便次数多.,湖南省人民诊所全科医学中心杨帆,功能性消化不良（FD)）,A.功能性胆管病（4）A1.功能性腹泻A2.功能性胆管源性疼痛A3.功能性进食困难A4.癔球症,B.功能性胃十二指肠病（8）B1.功能性消化不良-餐后、上呕吐B2.功能性胃炎症-吞气症非特异性B3.功能性反胃和腹泻症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征,C.功能性肠病（5）C1.肠易激综合征C2.功能性水肿C3.功能性贫血C4.功能性胃炎C5.非特异性功能性肠病,D.功能性水肿综合征（1）,E.胰脏和SO功能障碍（3）E1.胰脏功能障碍E2.胰腺SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍,F.功能性阴道结肠病（7）F1.功能性排便失禁F2.功能性阴道结肠背痛F3.功能性排尿障碍,FGIDs新分类罗马III成人6类,4,罗马标准：FD诊治进展的里程碑,功能性肠道病罗马标准全球共识编撰组织：罗马基金会(委员会)1994年：罗马标准1996年：罗马标准2006年：罗马标准2011年：IBS和功能性消化不良欧洲共识2015年：DDW,5,消化不良：多种病症表现的症候群,消化不良()：一组表现为上背部剧痛或灼热感、餐后上腹胀气和早饱感的症候群，可伴胃口不振、嗳气、恶心或腹泻等1流行病学数据：欧洲消化不良得病率为8%23%2，我国市民得病率为18.9%3,1、中华医学会消化病学分会肠道动力学组.我国消化不良的治疗流程和手册.肠胃病学,2000,5(3):141-142.2、UC,.etalofandinAsia:factsand.JMotil小儿功能性消化不良如何鉴别诊断，2011，17(3):235-2443、陈旻湖，钟碧慧，李初俊，等四川城镇市民消化不良的流行病学调查.中华外科刊物，1998，37(5):312-314,6,消化不良（）的分类,功能性消化不良（，FD）:,器质性消化不良（，OD）：,是指能发觉解剖、代谢异常，有准确病症的一类消化不良,消化性胃炎胃/十二指肠癌胆管系统癌症胆囊炎病变抗生素等,在缺少怎么能解释病症的器质性、系统性或代谢性证据的情况下，起源于胃、十二指肠区域的消化不良病症表现，包括餐后疲乏感、早饱、上疼痛和灼热感。

,,8,功能性消化不良(,FD),消化不良的类型与构成比1,功能性消化不良(FD)2：病症始于上背部,血生化和内镜等检测无异常发觉,其临床表现无法用器质性疾患解释消化不良多数病人为FD消化不良的研究和手册多倾向FD内容,1.ChinJDigDis2005;6:62-67.2.柯美云，等.中国消化不良的治疗手册.中华消化刊物.2007;27(12):832-4.,占普通眼科急诊11.05%消化本科急诊的50%消化系统癌症的20-40%,9,FD确诊标准,*确诊前病症出现起码6个月,且近3个月符合以上确诊标准,.In:DA,eds.InRome:the.2006.419-86.,,pain,EPS/PDS发病情况,消化科急诊病人中PDS、EPS及三者重合病人的重病率,TackJ.-,andoftheRomeIII.NatRev.2013;10(3):134-41.,11,病症及发病机制,胃液分泌、胃十二指肠慢性发炎、胃动力障碍、内脏觉得异常、HP、精神社会心理诱因等。

迄今，发病机理仍未明了,12,胃液分泌,部份FD病人出现坏疽样病症：如饥饿痛，吞咽后减轻，给与抗酸剂或抗分泌剂在短期内减轻，常常觉得胃液分泌增多可能是FD原因。,酸相关病症与为内脏神经高敏感性相关。,但研究发觉FD病人基础胃液分泌在正常范围。故胃液在FD发病中地位尚未明晰。,大概有50%FD病人伴有慢性肝炎，20%病人伴有十二指肠癌。FD病症的轻重并不与胃十二指肠癌肿瘤平行。不伴有胃炎的单纯性十二指肠癌本身并不导致病症，造成病症者均合并胃炎、或系糜烂性球炎。不少“慢性肝炎十二指肠球炎”患者通过改善动力功能，病症可显著改善或消失。,胃、十二指肠增生,故国外外学者：倾向于将镜下重度“胃、十二指肠黏膜发炎”包括在FD的范围内。,HP感染,前瞻性研究不支持HP在FD较健康对照组更流行，尚不能明晰HP清除可使FD临床病症改善，仅是FD众多诱因之一。,英国肠道学会评估FD医治方案：清除HP具有费用-效果比优势,国外共识：清除HP可使部份FD病人病症改善,2013年8月30日在线发表在JClin刊物上的一项荟萃剖析显示，清除贲门螺旋球菌可改善功能性消化不良（FD）病人的消化功能。

,2019/6/11,急性感染性肠胃炎,2013年5月28日在线发表于of刊物上的一项最新的系统回顾和荟萃剖析显示，急性感染性肠胃炎病人之后发生功能性消化不良的风险降低。,感染后消化不良的两个标志性特点是胃容受性损坏和体重增长。在那些病人中，往年研究显示丁螺环酮（对胃容受性损坏）和米氮平（对体重骤降）医治有效。,荷兰科克学院博士“我觉得，这种观察结果为功能衰弱的基础研究提供了最佳证据。肠道炎可造成风险人群出现全消化道病症，医师应时常寻问这种病人有无肠胃炎既往史。”,胃肠动力障碍,周期性运动障碍,协调运动障碍,同位素法将胃分为近段、远段：健康志愿者餐后胃近段食物分布低于FD组，90分钟后远段食物高于FD组。,动物神经系统影响,精神、神经状态,FD患者存在迷走神经张力降低，迷走神经功能障碍可能是FD病理生理基础。,FD病人26.3%有抑郁情绪，31.7%有忧郁情绪。,接受恐惧、抑郁抗生素诊治后FD病症也好转。,肠道动力的生物-心理-社会模式,精神诱因,动力改变,觉得异常,2019/6/11,一项基于人群的10年随访研究结果显示，恐惧，而非忧郁，能明显降低新发功能性消化不良的风险。

这项德国研究发表在刊物上,“总之，恐惧，而非忧郁，先于新发的功能性消化不良发生，但不包括胃食道反流病症，通过一项为期10年的随访评估，提示了一个强烈关联性，”研究人员写道，“关于抑郁和功能性消化不良之间发生机制的进一步探求可能会形成新的干预方法来增加或去除病状。”,内脏觉得与肠道激素,胃内恒压器汽球试验,FD病人胃的觉得体积显著高于正常人,胃排空：胃动素、促胆汁激素抑制肠道运动：生长激素、高血压素、抑胃肽,FD确诊标准,*确诊前病症出现起码6个月,且近3个月符合以上确诊标准,.In:DA,eds.InRome:the.2006.419-86.,全科确诊程序,全面的病程采集和查体:抗生素、肿瘤家族史、情绪诱因,45岁，近日出现消化不良病症：嗜睡、贫血、黑便、呕血、吞咽困难、腹部肿大；且病症进行加重。,进一步检测器质性疾患,报案病症，50岁,+,-,商量检测安排经验性医治,进食消化不良病症,推测病理生理基础,胃液相关消化不良病症,首选促动力剂或合用抑酸剂,可选抑酸剂或合用促动力剂,+,原发病医治,-,抗HP医治向病人交待效果不肯定,2-4周服药评估,无好转,心身癌症评估,生活指导,同位素、X线、超声、胃电图、测压、胃镜,鉴定：GERDIBS,药物,多巴胺：对肠胃基层神经丛突触后胆碱能神经元有抑制作用，胃体平滑肌松驰，贲门肌收缩,5-HT:5-HT4受体兴奋剂推动甲基胆碱释放，肠道道平滑肌蠕动收缩。

,胃复安：中枢和外周多巴胺受体拮抗剂，5-HT4受体兴奋剂,多潘立酮：外周D2受体竞争性拮抗剂,莫沙必利、替加色罗,5-HT3拮抗剂，抑制内脏敏感性,格拉司琼,阿片肽受体兴奋剂：兴奋外周Kappa受体，抑制内脏神经反射，调节消化道内脏觉得：曲美布丁,抗抑郁、抗焦虑抗生素,抑酸、胃黏膜保护剂,胃动素受体MOT，甲基胆碱降低：氯霉素（促动力抗生素不耐受、无效试用）,伊托必利:D2受体竞争性拮抗剂,抑制组胺,24,预后良好病史长，反复发作，精神紧张，影响生活质量,预后,2019/6/11,整体而言，整个功能性肠道病人群里，只有一个病症的人群不超过10%，大部份人人群都有几个病症，5个病症的人群基本上达到30%50%以上。,A.功能性胆管病（4）A1.功能性腹泻A2.功能性胆管源性疼痛A3.功能性进食困难A4.癔球症,B.功能性胃十二指肠病（8）B1.功能性消化不良-餐后、上呕吐B2.功能性胃炎症-吞气症非特异性B3.功能性反胃和腹泻症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征,C.功能性肠病（5）C1.肠易激综合征C2.功能性水肿C3.功能性贫血C4.功能性胃炎C5.非特异性功能性肠病,D.功能性水肿综合征（1）,E.胰脏和SO功能障碍（3）E1.胰脏功能障碍E2.胰腺SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍,F.功能性阴道结肠病（7）F1.功能性排便失禁F2.功能性阴道结肠背痛F3.功能性排尿障碍,FGIDs新分类罗马III成人6类,2019/6/11,发表在肠道疾病学刊物（J）上的IBS和功能性消化不良欧洲共识强调，罗马确诊标准在欧洲应用遇见重重困难，主要表现在：欧洲病人腹泻病症稀少；对于功能性消化不良，存在过度确诊；对于IBS，确诊率偏低；易漏诊水肿。

,2019/6/11,一位35岁女人因反复上背部灼热感3个月就诊，其病症在夜晚更为显著，与活动无关。不适病症的发作更加频繁，且对非处方抗生素的反应不佳。,2019/6/11,须要考虑以下方面病程和检测中的危险讯号，并应该记录在案妊娠的可能性，会影响病症和医治病程：明晰的恶性肝炎，食道炎，肠上皮不典型增生，以及消化性胃炎放疗史，这种情况均可降低恶性病变的风险，因而增加参考阀值家族史：尤其是上消化道癌症的家族史近日或目前服药情况：包括非处方药和处方药。一般有提示意义的药品包括非类固醇类祛痰药、钙离子通道拮抗剂、硝酸胺类、茶碱类、二乙酸盐、类固醇等社会史：近日的应激性生活风波或工作，恐惧可加重消化不良生活形式，包括抽烟、饮食习惯、体重以及酒精和奶茶因摄取量等,2019/6/11,危险讯号消化道流血的表现（排尿习惯或排便颜色改变、贫血）不明缘由的体重增长反复头痛进食困难乳房囊肿,2019/6/11,须要采取的举措：在构建初步确诊以后对确诊的忧虑以及希望利用内镜检测的看法与病人进行讨论，解释消化不良的常见性以及对常规医治的良好反应在合适的情况下，停止或减量使用可能会加重病症的抗生素提供生活形式的建议，包括戒酒、减肥、减少酒精和奶茶因的摄取、规律运动等。

尽管缺少关于改变生活习惯对消化目前的共识觉得病人应该避开已知的可以加重病症的行为。进行抗生素医治：选择测量和医治贲门螺杆菌，或则足量的质子泵抑制剂抑酸医治4周。目前还没有足够的证据表明哪一个选择更好，但倘若其中一种医治方式失败，则应该尝试另外一种方式。4周后复查，假如病症仍存在应重复测量。假如贲门螺杆菌仍存在，需选用取代清除方案。假如选择足量的质子泵抑制剂进行抑酸医治，4周后复查，按照医治疗效停用质子泵抑制剂或减量至可以控制病症的最低剂量维持。假如病症仅得到部份控制，可在进一步检测和医治前尝试再予4周的诊治。质子泵抑制剂应控制在以最低的剂量并在尽量短的时间内使用。,2019/6/11,何时转院对于没有危险讯号的55岁以下的消化不良病人，何必要进行常规的内镜检测，这些情况下患有上消化道癌症的机率仅为百万分之一。但若果病人出现以下情况则应考虑进一步检测：在病程或检测中发觉危险讯号者50岁以上，新发持续的消化不良病症，在调整生活形式、用药习惯以及4周的规范医治以后仍无改善者50岁以下，足量的质子泵抑制剂医治、幽门螺杆菌清除治疗以及生活形式的调整等均未能改善消化不良病症，与初步确诊不相符者。

,2019/6/11,首先，在收治这类病人的过程中，通过她们对消化病症的描述，常常能发觉一些线索。病人会对消化道本身病症的描述非常生动，我吃一个小馒头后会感觉头晕，这些胀“就似乎一个小皮球在胃部似的”、“跟受孕差不多”,其次，大夫在会诊的时侯要注意观察病人的表情和举动。病人看起来情绪很沮丧，对大夫会诊的简单问题都不晓得怎么回答，但会冒下来一句“活着太造孽了”。还有一类病人，她们会问大夫“既然我的胃没有问题，但为何会疼呢？”，但你会发觉你对这个问题的回答还没有解答完，他又开始提第二个问题、第三个问题她们说话的语速特别快，看起来也没有用心听大夫的解答，实际上这是恐惧的表现。,如何发觉情绪障碍,2019/6/11,第三，在上面会诊的过程中，大夫要想一想，那位功能性肠道病病人他的病症为何这么严重？为何之前大夫给他挺好的诊治都不奏效？病人要用他的消化道病症叙述一个哪些样的意思？换句话说，那位病人来看消化病，上面早已做过好多检测，早已用过好多抗生素，这么他此次来看病的目的是哪些？假如他有显著的家庭不和睦风波，很可能他在用肠胃道病症来叙述他对目前紧张的家庭关系的担忧，或则通过他的病来达到减轻家庭现况的目的。

这样的话，我们才能挺好理解，接出来就可以比较好来帮他来解决消化道病症。一般，当大夫提到情绪问题时，好多病人会说，“我们单位数我最开明了”、“我们家里数我付出最多了”、“我没有恐惧”，“我绝对不可能有忧郁”等等。并且，当大夫进一步提问他：“您有没有哪些不顺心的事？”、“有没有谁总是惹您吵架？”之类的问题时，病人常常会打开话匣子，表述好多事情，家里、单位、同事有好多让他不满意的地方，她们习惯把这种问题怪罪于别人，这种提示病人可能存在心理问题。要尽量通过向陪诊的家属了解病人的情绪心理情况和家属对此的想法，这须要大夫按照病人的具体情况策略地掌控，比较敏感的病人会很忌讳这一点，我有时侯会借助病人离开诊室去检测体重的缝隙时间采集这方面的病程。,Thankyou!,