盐敏感性高血压临床特点及5大类药物联用

编者按

本文依据《盐敏感性高血糖管理的中国专家共识（2023）》，梳理了盐敏感性高血糖的临床特征，及5大类降糖药和6类抗生素联用。

盐是高血糖重要的环境诱因之一。高盐摄取降低心血管疾患风险，限盐已成为国外外高血糖防治的重要举措。盐敏感性是关联盐与高血糖的遗传基础，也是原发性高血糖的一种中间表型。

对盐敏感者历时18和27年的随访结果表明，盐敏感的原发性高血糖病人的心血管风波发生率及死亡率明显低于盐不敏感的高血糖病人。

流行病学

盐摄取量与中风风波相关，高盐组比低盐组卒中风险高23%。在盐摄取量与中风风险关系的研究中发觉，当排除其他影响诱因后，高盐与低盐饮食相比，流血性中风风险比为3.62，缺血性中风风险比2.80，否认了高盐摄取降低脑中风风险。据悉，肥胖者高盐摄取的中风风险极高，而非肥胖者高盐摄取中风风险相对低。

在盐摄取与心血管疾患关系的荟萃剖析中发觉，高盐组比低盐组心血管风波风险降低17%。24h尿钠排尿量每降低1g，心血管风波风险下降18%；钾排尿量每降低1g，心血管风波风险增加18%。提示补钾对增加血糖、减少心血管风波风险可能有益。

盐敏感性高血糖的临床特征

盐敏感性高血糖病人临床特征包括：

(1)盐负荷后血糖显著下降;

(2)血糖的昼夜差值缩小、夜间谷变浅;

(3)靶脏器损害出现早;

(4)血糖的应激反应提高;

(5)血管内皮功能损坏及胰岛素抵抗表现等。

1.高盐摄取后血糖显著下降

盐敏感者在盐负荷或高盐摄取后血糖上升幅度较盐不敏感者大，而在给与低盐饮食、限制盐的摄取量或凉血缩容后血压可明显减少。

2.血糖变异性大

盐敏感性高血糖病人的血糖昼夜节律性发生改变，呈典型的“非杓型”变化，即在高盐和低盐摄取时均表现为夜晚血糖升高不显著，24h血糖波动曲线的夜晚谷变浅或消失，甚至夜晚血糖低于晚上。短时血糖变异性剖析显示，无论收缩压还是舒张压，盐敏感者血糖变异性均小于盐不敏感者。

3.血糖的应激反应提高

对盐敏感者进行精神迸发试验和冷加压试验后，其血糖的增速显著低于盐不敏感者，持续时间也较长。

4.高血糖控制难度大

盐敏感性高血糖病人常伴有水钠潴留，胰岛素抵抗等临床现象，血糖控制难度大。

5.靶脏器损害出现早

盐敏感性高血糖更易出现血管、心、脑、肾等靶脏器损害，且进展较快，程度更严重。盐敏感者无论高血糖或是血糖正常者，均更易出现肝脏损伤，尿微白蛋白排尿量、左心室重量均显著低于盐不敏感者，远期生存率也显著高于盐不敏感者。

6.存在胰岛素抵抗

盐敏感者常常伴有胰岛素抵抗表现，非常在盐负荷情况下，盐敏感者的血清胰岛素水平较盐不敏感者显著高，胰岛素敏感性指数增加，常伴发糖、脂代谢衰弱。同时，在2型糖尿病和/或代谢综合征病人中，无论其肾功能怎样，眼压的盐敏感性均提高。

盐敏感性的判定标准

目前尚无统一、规范的盐敏感性评估方式和判定标准。精典的盐敏感性的判定方式包括急性盐负荷试验和慢性盐负荷试验。推荐应用基于我国人群的盐敏感性试验方式用于临床研究确诊。

基于中国人群的慢性盐负荷试验

试验步骤：

3d平衡饮食后，首先接受为期7d的低钠饮食(硝酸钠3g/d或Na+51.3mmol/d)，之后再接受为期7d的高钠饮食(硝酸钠18g/d或Na+307.8mmol/d)。

在钠干预的2个时期，膳食钾摄取量保持不变。膳食总能量摄取量由每个参与者的基线能量摄取量所决定。

所有食物均不加水烹调，在研究人员提供餐食时将预先包装好的盐添加到研究参与者的餐食中。

参与者需严格遵循饮食干预，在基线期间和每次饮食后，3d公测量3次血糖。

判断标准:

受试者MAP从高盐➝低盐，或低盐➝高盐时降低或升高≥3mmHg即判断为盐敏感者；MAP改变不足此标准则判断为盐不敏感者。

盐敏感性高血糖抗生素医治

现有降脂药中健胃剂是最主要的通过排盐达到降糖目的的抗生素，在国外外高血糖手册中占有重要地位。其他类型的降糖抗生素通过不同的机制拮抗高盐所致的眼压下降，临床实践中应根据病人的具体情况，进行合理联合及个体化诊治。

通便剂

通便剂：通便剂的利钠缩容机制对盐敏感性高血糖具有良好医治疗效。国际白人高血糖联盟2010年发表的白人高血糖诊治意见中推荐清热剂和钙拮抗剂作为首选抗生素，尤其针对高盐摄取和盐敏感性高血糖病人。

2014年台湾高血糖手册特别强调清热剂对盐敏感性高血糖有明晰的效果。小剂量清热剂作为在高盐摄取、盐敏感性高血糖人群中证据最多、效果最准确的抗生素，应得到广泛使用。

（一）噻嗪类清热剂

1、氢氯噻嗪

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)6.25~25

每韩服药次数：1

主要不良反应：血钾增加，血钠增加，血胆固醇下降

2、氯噻酮

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：12.5~25

每韩服药次数：1

主要不良反应血钾增加，血钠增加，血胆固醇下降

3、吲哒帕胺

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：0.625~2.5

每韩服药次数：1

主要不良反应血钾增加，血钠增加，血胆固醇下降

4、吲哒帕胺控释片

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：1.5

每韩服药次数：1

主要不良反应血钾增加，血钠增加，血胆固醇下降

（二）保钾清热剂

1、阿米洛利

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：5～10

每韩服药次数：1～2

主要不良反应：血钾下降

2、氨苯蝶啶

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：25～100

每韩服药次数：1～2

主要不良反应：血钾下降

钙拮抗剂

钙拮抗剂：研究证明，盐敏感性高血糖病人存在细胞内钠、钙及镁的代谢异常，应用钙拮抗剂有助于对抗盐介导的细胞内离子改变和升压反应。另外，钙拮抗剂降低肾血流量和肾小球滤过率，降低肾血管阻力，形成排钠、利尿作用。

为此，钙拮抗剂对盐敏感性高血糖具有良好的降糖疗效。非常适用于高盐摄取和盐敏感性高血糖的控制。

1、硝苯地平

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：10~30

每韩服药次数：2~3

主要不良反应踝部肿胀，呕吐，肿胀

2、硝苯地缓慢释片

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：10~80

每韩服药次数：2

主要不良反应踝部肿胀，呕吐，肿胀

3、硝苯地平缓释片

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：30~60

每韩服药次数：1

主要不良反应踝部肿胀，呕吐，肿胀

4、氨氯地平

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：2.5~10

每韩服药次数：1

主要不良反应踝部肿胀，呕吐，肿胀

5、左旋氨氯地平

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：2.5~5

每韩服药次数：1

主要不良反应踝部肿胀，呕吐，肿胀

6、非洛地平

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：2.5~10

每韩服药次数：2

主要不良反应踝部肿胀，呕吐五类降压食物推荐，肿胀

7、非洛地平控释片

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：2.5~10

每韩服药次数：1

主要不良反应踝部肿胀，呕吐，肿胀

8、拉西地平

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：4~8

每韩服药次数：1

主要不良反应踝部肿胀，呕吐，肿胀

9、尼卡地平

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：40~80

每韩服药次数：2

主要不良反应踝部肿胀，呕吐，肿胀

10、尼群地平

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：10~40

每韩服药次数：2～3

主要不良反应踝部肿胀，呕吐，肿胀

11、贝尼地平

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：4~8

每韩服药次数：1

主要不良反应踝部肿胀，呕吐，肿胀

12、乐卡地平

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：10~20

每韩服药次数：1

主要不良反应踝部肿胀，呕吐，肿胀

13、马尼地平

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：5～20

每韩服药次数：1

主要不良反应踝部肿胀，呕吐，肿胀

14、西尼地平

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：5～10

每韩服药次数：1

主要不良反应踝部肿胀，呕吐，肿胀

15、巴尼地平

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：10~15

每韩服药次数：1

主要不良反应踝部肿胀五类降压食物推荐，呕吐，肿胀

RAAS抑制剂

RAAS抑制剂：高盐摄取可降低组织中肾‐血管紧张素系统(renin‐，RAS)的激活，血管紧张素II水平下降，加重靶脏器损坏。

为此，充分阻断组织中RAS活性在高盐、盐敏感性高血糖医治及其靶脏器保护中具有重要意义。

RAAS抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂对靶脏器具有保护作用，常年应用可显著抑制血管塑造、改善内皮功能、逆转心肌肥大、降低尿蛋白、延缓动脉粥样硬化的进展，保护血脑屏障，因而减少临床心血管风波和脑中风发病风险。

（一）血管紧张素转化酶抑制剂

1、卡托普利

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：25~150

每韩服药次数：2～3

主要不良反应呕吐，血钾下降，血管神经性腹泻

2、依那普利

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：2.5~40

每韩服药次数：2

主要不良反应呕吐，血钾下降，血管神经性腹泻

3、贝那普利

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：5~40

每韩服药次数：1～2

主要不良反应呕吐，血钾下降，血管神经性腹泻

4、赖诺普利

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：2.5~40

每韩服药次数：1

主要不良反应呕吐，血钾下降，血管神经性腹泻

5、雷米普利

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：1.25~10

每韩服药次数：1

主要不良反应呕吐，血钾下降，血管神经性腹泻

6、福辛普利

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：10~40

每韩服药次数：1

主要不良反应呕吐，血钾下降，血管神经性腹泻

7、西拉普利

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：1.25~5

每韩服药次数：1

主要不良反应呕吐，血钾下降，血管神经性腹泻

8、培哚普利

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：4~8

每韩服药次数：1

主要不良反应呕吐，血钾下降，血管神经性腹泻

9、咪哒普利

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：2.5~10

每韩服药次数：1

主要不良反应呕吐，血钾下降，血管神经性腹泻

（二）血管紧张素受体拮抗剂

1、氯沙坦

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：25~100

每韩服药次数：1

主要不良反应：血钾下降，血管性神经肿胀(罕见)

2、缬沙坦

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：80~160

每韩服药次数：1

主要不良反应：血钾下降，血管性神经肿胀(罕见)

3、厄贝沙坦

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：150~300

每韩服药次数：1

主要不良反应：血钾下降，血管性神经肿胀(罕见)

4、替米沙坦

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：20~80

每韩服药次数：1

主要不良反应：血钾下降，血管性神经肿胀(罕见)

5、坎地沙坦

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：4~16

每韩服药次数：1

主要不良反应：血钾下降，血管性神经肿胀(罕见)

6、奥美沙坦

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：20~40

每韩服药次数：1

主要不良反应：血钾下降，血管性神经肿胀(罕见)

7、阿利沙坦酯

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：240

每韩服药次数：1

主要不良反应：血钾下降，血管性神经肿胀(罕见)

8、阿齐沙坦

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：20~40

每韩服药次数：1

主要不良反应：血钾下降，血管性神经肿胀(罕见)

9、美阿沙坦钾片

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：40~80

每韩服药次数：1

主要不良反应：血钾下降，血管性神经肿胀(罕见)

ARNI

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(‐，ARNI)：目前上市抗生素为沙库巴曲缬沙坦。ARNI同时作用于利钠肽系统和RAAS，排钠清热、扩张血管、抑制RAAS和交感神经活动，在降糖的同时对靶脏器具有保护作用。

1项列入欧洲盐敏感性高血糖病人的临床研究显示，与缬沙坦相比，ARNI可更有效地减少晚上、夜间和24h动态血糖及动脉压，增加受试者体内的N末端B型利钠肽原水平，适用于盐敏感性高血糖病人。

1、沙库巴曲缬沙坦

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：200~400

每韩服药次数：1

主要不良反应：血管性腹泻、低血糖、肾功能损害、高钾血症

SGLT2

钠‐猕猴桃糖协同转运蛋白2(‐2，SGLT2)抑制剂:对伴有代谢异常和心肾功能损害的高血糖病人，可与其他降糖药联用。

SGLT2抑制剂可抑制胰脏对猕猴桃糖的重吸收，使过量的猕猴桃糖从精液中排出，增加尿糖的同时排出相环比例的硫酸钠。

研究发觉使用SGLT2抑制剂后尿钠排尿降低，血液及组织中的钠都有增长，但其排尿钠的作用较弱，为一过性，但不影响清热剂的作用。

SGLT2抑制剂有微弱的降糖疗效，可增加主要心血管风波及心力衰竭风险。对糖尿病、心力衰竭合并盐敏感性高血糖病人推荐使用SGLT2抑制剂。

1、恩格列净

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：10~25

每韩服药次数：1

主要不良反应：常见不良反应为肛肠系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒

2、卡格列净

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：100~300

每韩服药次数：1

主要不良反应：常见不良反应为肛肠系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒

3、达格列净

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：10

每韩服药次数：1

主要不良反应：常见不良反应为肛肠系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒

4、艾托格列净

每日剂量(mg)(起始剂量~足量)：5

每韩服药次数：1

主要不良反应：常见不良反应为肛肠系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒

联合抗生素医治

联合抗生素医治:对血糖≥140/90mmHg或高于目标值20/10mmHg的心血管高危病人，或单药医治未达标的盐敏感性高血糖病人，可采用联合降压抗生素诊治。

联合抗生素医治包括自由联合或复方剂型医治，均可明显提升降糖达标率，有助于提升病人医治依从性。对高盐摄取、盐敏感性高血糖最合理有效的联合医治是钙拮抗剂+RAAS阻断剂或凉血剂+RAAS阻断剂的联合。因为盐敏感性高血糖病人常合并交感神经亢奋，部份病人可以使用钙拮抗剂+β受体阻滞剂或凉血剂+β受体阻滞剂的联合医治。

（一）血管紧张素受体拮抗剂+噻嗪类清热剂

1、氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：偶见血管神经性腹泻，血钾异常

2、氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：偶见血管神经性腹泻，血钾异常

3、氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪25mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：偶见血管神经性腹泻，血钾异常

4、缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg

每韩服药丸数：1～2

每韩服药次数：1

主要不良反应：偶见血管神经性腹泻，血钾异常

5、厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：偶见血管神经性腹泻，血钾异常

6、替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：偶见血管神经性腹泻，血钾异常

7、替米沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：偶见血管神经性腹泻，血钾异常

8、奥美沙坦20mg/氢氯噻嗪12.5mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：偶见血管神经性腹泻，血钾异常

（二）血管紧张素转化酶抑制剂+噻嗪类清热剂

1、卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg

每韩服药丸数：1～2

每韩服药次数：1～2

主要不良反应：呕吐，偶见血管神经性腹泻，血钾异常

2、赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：呕吐，偶见血管神经性腹泻，血钾异常

3、依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：呕吐，偶见血管神经性腹泻，血钾异常

4、贝那普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：呕吐，偶见血管神经性腹泻，血钾异常

5、培哚普利4mg/吗达帕胺1.25mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：呕吐，偶见血管神经性腹泻，血钾异常

（三）血管紧张素受体拮抗剂+钙拮抗剂

1、氨氯地平5mg/缬沙坦80mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：呕吐，踝部肿胀，偶见血管神经性腹泻，血钾异常

2、氨氯地平5mg/替米沙坦80mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：呕吐，踝部肿胀，偶见血管神经性腹泻，血钾异常

（四）血管紧张素转换酶抑制剂+钙拮抗剂

1、精谷氨酸培哚普利10mg/苯磺酸氨氯地平5mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：呕吐，踝部肿胀，偶见血管神经性腹泻，呕吐，血钾异常

2、氨氯地平2.5mg/贝那普利10mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：呕吐，踝部肿胀，偶见血管神经性腹泻，呕吐，血钾异常

3、氨氯地平5mg/贝那普利10mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：呕吐，踝部肿胀，偶见血管神经性腹泻，呕吐，血钾异常

（五）保钾通便剂+噻嗪类通便剂

1、阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg

每韩服药丸数：1

每韩服药次数：1

主要不良反应：血钾异常，血糖下降

（六）钙拮抗剂+B受体阻滞剂

1、尼群地平10mg/阿替洛尔20mg

每韩服药丸数：1～2

每韩服药次数：1～2

主要不良反应：呕吐，踝部肿胀，支食道挛缩，心动过缓

2、氨氯地平5mg/先令洛尔5mg

每韩服药丸数：1～2

每韩服药次数：1

主要不良反应：呕吐，踝部肿胀，支食道挛缩，心动过缓

参考文献：

中华医学会心血管病学分会,中华心血管病刊物编辑委员会.盐敏感性高血糖管理的中国专家共识[J].中华心血管病刊物,2023,51(4):364-376.DOI:10.3760/112-00603.

来源/梅斯心血管新前沿