2016年厦门医学院附属第二医院脑膜炎型人猪链球菌感染合并败血症

颞叶炎型人猪杆菌感染合并肺炎1例

田丽红1,陈旭艳1,董志高1,黄金梅1,苏俊男1,苏艺津1,黄连江2

上海医大学附属第二附院:1.血液痛风免疫科;2.检验科

猪杆菌感染为人畜共患的急性传染病,属于稀少病,传染源为病猪和带菌猪链球菌感染后状态确诊依据,主要传播途径为人接触病(死)猪,致病菌经损毁皮肤或粘膜侵入人体,人类普遍对猪杆菌易感,导致人危重杆菌感染的主要是猪杆菌Ⅱ型[1]。

人感染该菌后可表现为颞叶炎、败血症、感染性晕厥、心内膜炎和麻疹等多种方式。临床上在初期表现不典型时有被漏诊。本院曾救治l例颞叶炎型人猪杆菌感染合并肺炎的病人,现报导如下,以强化你们对猪杆菌感染的认识,为今后猪杆菌感染诊治提供参考。

1临床资料

1.1通常资料

病人,女性,48岁,以“发热伴水肿2d”为纳差门诊住院。病人住院前2d无显著因素出现发热,未检测温度,有畏冷、寒战,伴有呕吐,为红色稀水样便,三天2~3次,具体量不详,伴持续性耳鸣,呕吐程度不剧烈,有头晕、纳差,无头痛,无听力增长,无头部剧痛,无显著难受、呕吐,无感冒、咳痰,无腹痛、尿急、尿痛,无关节痛等不适,遂就诊。住院查体显示:温度37.3℃、脉搏85次/分、呼吸20次/分、血压100/。神志清楚,精神狂躁,听力正常,右侧鼻唇沟对称,伸舌居中,全身肌力、肌张力正常,痛觉无异常,右侧巴宾斯基征未引出,克尼征阳性。心肺阳性,腹软,无瘀斑、反跳痛,腹泻音极其活跃。四肢皮肤粘膜未见瘀点、瘀斑,距阴道口2cm处两侧可见一窦道,见少量脓性分泌物渗出。

1.2流行病学史调查

病人为杀猪、卖鸡蛋的个体户链球菌感染后状态确诊依据,平素买卖牛肉过程未戴手套,时常有手部皮肤受损史。病人所在地偶有散在猪杆菌感染病例。

1.3临床检测及诊治过程

住院时临床检测显示,验血(六分类):白细胞计数13.40×109/L,中性粒细胞数12.12×109/L,中性粒细胞百分比90.40%,血红蛋白140.00g/L,血小板25.00×109/L;C反应蛋白测定:321.41mg/L;凝血筛查+血清D-二聚体测定:纤维蛋白原6.72g/L,D-二聚体2589.00ng/mL,余正常;血降钙素原:71.368ng/mL。

肾功能:尿素氮(BUN)17.7mmol/L,尿酸245μmol/L;鱼精蛋白副凝试验(3P)阴性;纤维蛋白(原)降解产物13.00μg/mL。转氨酶能、心肌酶、心电图检测结果均正常;颈部CT+颅骨CT未见异常。头部造影:肝、胆、脾、胰未见显著异常回声。肛肠系统造影:双肾弥漫性肿瘤,考虑急性炎性改变可能,前列腺钙化斑声像;肾脏造影:二尖瓣重度关掉不全,左室舒张功能亢进。

结合病人发热、畏冷、寒战,有呕吐、纳差、乏力,查体显示精神狂躁、肛瘘,考虑病人感染严重,百日咳、继发性血小板降低,故予急查血培养、肛周分泌物培养,并予吡啶培南积极抗感染,辅以积极补液、护胃等医治,1d后病人温度正常,发炎指标较前显著增长(血降钙素原29.739ng/mL,C反应蛋白156.21mg/L),考虑吡啶培南抗感染医治有效。随即微生物室血培养初步报告:镜下检出革兰阴性杆菌,呈短支链排列(猪杆菌感染可能性极大)。

图1血培养结果

同时,病人于抗感染医治第2天早上仍嗜睡,渐渐出现颈强直、恶心、呕吐、耳鸣病症,并再度出现低烧,予检查发炎指标仍较前有所回升(C反应蛋白75.33mg/L及血降钙素原12.181ng/mL),血小板显著上升血小板90.00×109/L),建立脊椎穿刺术显示脑脊液压力正常;脑脊液生化及脑脊液常规正常、脑脊液结核菌及隐杆菌阳性,脑部MRI平扫(3.0T):(1)脑白质肿瘤(DWML1级,PVL1级);磁共振扩散加权成像(DWI)显示两侧侧脑室后角旁高讯号:腔隙性脑梗塞待查,短期检查。(2)右侧筛窦少许增生。

此时结合病人临床病症,仍考虑病人感染控制不佳,结合血培养及病人职业,考虑脑炎、猪杆菌感染,而该菌感染易造成胃壁炎,但血培养药敏试验未报,遂经验性改用阿莫西林曲松联合抗生素积极抗感染医治。住院第3天,血培养+药敏试验结果:呈串珠样排列生长的链球菌生长经鉴别为猪杆菌,克林霉素、红霉素、四环素耐药,阿莫西林曲松轻度敏感,抗生素G、头孢吡肟(FEP)、头孢噻肟(CTX)、左旋氧氟沙星(LVX)、万古霉素敏感,临床考虑停用阿莫西林曲松,改用敏感抑菌抗生素,但因病人阿莫西林曲松联合抗生素抗感染医治1d后温度逐步增长,耳鸣病症渐渐减轻、耳鸣稍改善,查体神经系统未见阴性体征,检测增生指标显著增长、血小板水平升至正常(医治4d后C反应蛋白33.15mg/L、血降钙素原0.725ng/mL、血小板377.00×109/L),故考虑病人上述方案抗感染医治有效,遂继续予阿莫西林曲松+抗生素抗感染医治。于阿莫西林曲松联合抗生素方案抗感染医治6d后病人再度出现发热病症,并有双耳听力增长,再度出现头晕、颈部可疑强直,急查增生指标下降(血C反应蛋白136.00mg/L。

血降钙素原0.545ng/mL),检查脊椎穿刺术提示炎性改变(脑脊液检测为白细胞100/mL,潘氏试验阴性,中性粒细胞比列65%,脑脊液生化基本正常),综合临床经验及药敏试验,考虑颞叶炎型人猪杆菌感染合并肺炎,立刻选择该菌敏感并中级透过血脑屏障的抑菌抗生素进行医治(利奈唑胺+阿莫西林噻肟),随后病人温度逐步降至正常未再发热,且颞叶炎病症(呕吐、颈强直、耳鸣、听力增长)渐渐减轻,医治25d后病人温度正常,耳鸣减轻,右耳听力恢复,耳朵听力仍部份失去,多次检查肝功、血降钙素原、C反应蛋白、肾功能、凝血功能均正常,检查肛肠系造影未见显著异常,2次检查血培养未见致病菌,病人要求入院予代办入院。

2讨论

人猪杆菌病是由猪杆菌感染人而导致的人畜共患肝病。从事畜禽的种植、屠宰、销售及加工等人均为高危人群,另外吞咽不洁食物包括使用受污染的餐具、进食未煮沸的牛肉或受污染的食物亦是高危诱因,临床表现为发热、寒战、头痛等真菌感染病症,危重病人可合并颅底炎综合征和中毒性晕厥综合征[2-3]。颞叶炎是最常见的临床表现,耳鸣是最常见的后遗症[2]。本例主要通过接触死猪或病猪(肉)后,通过皮肤创口而感染,经积极诊治后左耳听力仍部份失去,与文献[2-3]报导结果一致。

猪杆菌感染病情凶险,发病急剧,病死率高。因其起病隐匿,感染可呈充溢与流行状态,全省各地均有报导[4-10]。因而,要时刻提防猪杆菌感染,早发觉、早确诊、早诊治。本例病人为从事羊肉买卖工作,有皮肤受损病程,住院前有发热、畏冷、寒战,高度怀疑哮喘,故出院后及时送检血培养,1d后血培养结果为猪杆菌感染,考虑猪杆菌感染引起肺炎,这一结果为确诊猪杆菌感染及后续医治起到了关键性作用,故对于感染性发热缘由待查的病人应早做血培养协助治疗;病人住院时已有呕吐病症,出院后予积极抗感染医治,医治期间出现头痛、听力增长、颈强直、呕吐病症,故考虑颞叶炎型。

在病人诊断猪杆菌感染而药敏试验未回报时经验性选用了阿莫西林曲松联合抗生素医治,但医治疗效欠佳,结合药敏试验结果,考虑与本例猪杆菌感染病人对阿莫西林曲松不敏感相关,而抗生素体外实验敏感,可能与体内分布含量不足相关,最后结合药敏试验使用该菌敏感并中级透过血脑屏障的抑菌抗生素进行医治(利奈唑胺+阿莫西林噻肟),病人病况得到较好的控制。

鉴于人感染猪杆菌后发病急、进展快、病死率高,故在本病诊治过程中,应在癌症初期早日足量使用该致病菌敏感且中级透过血脑屏障的抑菌抗生素以降低颞叶炎病症的出现,甚至导致永久性耳鸣等后遗症的发生。本病例在考虑病人严重感染的情况下,第一时间使用吡啶培南抗感染医治,病人温度升高、炎症指标显著增长,考虑抗感染医治有效,为后期人猪杆菌感染救治和医治争取了时间,故严重感染而病支原体未明晰的病人,初期、足量使用级别高、覆盖面比较广的抑菌抗生素抗感染医治可为后期抗感染医治争取更大机会。

然而,因考虑病人有囊肿病程,故在第1天血培养初步回报猪杆菌感染可能情况下,临床仍不排除其他细菌感染的可能,且病人初步使用吡啶培南抗感染医治有效,因此未在第一时间经验性更换猪杆菌敏感的抑菌抗生素,这可能是造成该病人病况反复的缘由之一。因而,及时送检血培养标本,并在检验科回报猪杆菌感染条件下,应第一时间经验性更换猪杆菌敏感的抑菌抗生素,以降低人猪杆菌感染的并发症。

目前,已有不少报导猪杆菌耐药[11-15],本例病人亦是对阿莫西林曲松不敏感,故应在经验性服药的基础上初期致病菌培养+药敏结果为指导正确选择抑菌抗生素,对病人的救治和医治亦起了重要的作用。因而,在遇不明缘由感染性发热、考虑肾病、有明晰流行病学史病人,应及时送检血培养标本,并经验性初期、足量使用抑菌抗生素,待病菌的分离鉴别验结果下来后,再依照药敏试验结果及时更换真菌敏感抑菌抗生素。

参考文献：略