同济大学附属东方医院接诊一例急性A型主动脉夹层

日前，复旦学院附属东方诊所收治到一例48岁病人，通过门诊，病人建立了胸、腹主动脉提高CT检测，提示其为急性A型主动脉夹层伴两侧颈总动脉闭塞——这就像“达摩克利斯之剑”，随时可能造成主动脉断裂，头部灌注不足，严重影响生命安全。

更为棘手的是，夹层已影响到左边颈总动脉，颈动脉闭塞导致脑灌注不足。病人住院前，早已开始表现有头痛不适，一分1秒都不能延误，这样极可能造成病况继续加重。

何为主动脉夹层？

急性A型主动脉夹层发病急，急性期48小时内病死率可高达50%，未经放疗者30天内病死率高达90%。A型夹层的病况之所以这么凶险，是由于主动脉本身的特殊性。

主动脉是人体最重要的血管，它近连心脏，远通外周，为四肢供血。假如把四肢的动脉血管称作是高铁，这么主动脉就是一条连着“始发地”的中枢主干道，从主干道向四面八方发出各路分支，保证整个体系的正常运作。而且，主动脉的管壁不是单一的一层，它如同一块“三合板”，由内膜、中膜、外膜构成。当一系列缘由导致内膜受损时，主动脉内的高速血流便会冲击管壁，步入中膜，导致中膜撕裂，最后将这块“三合板”从中掀开，产生主动脉夹层。

当夹层向近端“始发地”进展，影响升主动脉时，我们称之为A型夹层。因为近端紧靠肾脏，所以假如升主动脉近端夹层断裂，大量血流便会像暴雨般步入窄小的心包腔，压迫肾脏，影响肾脏跳动，短时间内便会导致身亡。假如夹层向近端影响到滋润肾脏的冠状动脉开口，便会导致急性的心肌缺血，也就是我们常说的“急性心肌梗塞”，病况凶险。

当影响到头臂干，导致脑血管供血不足时，便会出现休克、昏迷、偏瘫等临床表现，极大地影响主动脉夹层放疗疗效及病人近、远期生存质量。依据《中国心血管健康与癌症报告2021》资料显示：我国的主动脉夹层的平均发病年纪为51.8岁冠状动脉夹层破裂什么意思，较欧日本家年青10岁左右。

怎么防治主动脉夹层？

主动脉夹层的产生，从动因上主要包括主动脉本身肿瘤和高血糖。为此，防治举措主要从防治主动脉肿瘤和调控高血糖两个方面入手。

抽烟、高血压、高血脂均会造成主动脉粥样硬化。主动脉如同一个橡胶管线，管壁是具有一定弹性的，但当主动脉硬化时，这个管线逐渐丧失弹性，假如压力变化，就可能会出现“爆胶”，即管壁损伤。所以，正如我国古人所说“修身，齐家，治国，平天下”，不先“修身”，又何以平“主动脉”呢？从现今开始，戒酒、调控血糖、调节血压，为自己的主动脉负责，也是为整个家庭负责。一些遗传性结缔组织病也会影响到主动脉的形态和结构，同样也是主动脉夹层的危险诱因，最为常见的便是马凡综合征。

知名的女足名星弗·海曼便是由于马凡氏综合征引起的肾脏大动脉血管断裂逝世，年仅31岁。我们在惊讶的同时，更应认识到遗传性结缔组织病对于肾脏大血管的害处。定期检测，当心心血管疾患，对于遗传性结缔组织病人群尤为重要。

其次，主动脉内的血流冲击会对主动脉管壁形成一种纵向切挠度，当出现高血糖时，这些剪切力也会相应减小，长此往年便会损伤主动脉内膜，导致主动脉夹层。积极检测并调控血糖，对于主动脉夹层的防治，具有重要意义。

怎么医治主动脉夹层？

急性A型夹层病况急症，一经发觉均应积极放疗诊治。A型主动脉夹层放疗方法多样，主要依据肿瘤不同，采取不同的放疗方法。但无论何种放疗方法，均须要用到体外循环装置。体外循环可以简单理解为在体外的人工心肺，它通过将血液从体内引流出，经过二氧化碳交换再回输入体内，保证组织脏器的血供。

目前，孙氏放疗是A型夹层的标准术式。孙氏放疗，即主动脉全弓替换+降主动脉术中支架植入术，通过术中支架植入，扩大了夹层的修补范围，增强了术后假腔闭合率。但孙氏放疗须要在术中深高温和停循环，尤其对于早已发生颈动脉闭塞的病人，将加强术后形成并发症的机率，但是术中降主动脉支架植入为非透视下放置，对于支架形态、远端覆盖情况仍存在一定“盲区”。为此，怎么减短、甚至防止术中深高温时间，提升远端真腔开放率，成为A型夹层未来医治举措的发展方向，主动脉杂交放疗应运而生。

主动脉杂交放疗，顾名思义，将要内科开放处理主动脉内侧及弓部和微创腔内修补技术相融合。通过眼科修补主动脉内侧，并重建弓部血管，使得主动脉支架在主动脉近端可以获得足够的锚定区，让主动脉支架能愈发牢靠贴合在人工血管内，降低支架移位、内漏等并发症发生机率。同时，利用介入腔内修补，通过术中X线透视，选定愈发适宜病人的支架，明晰支架放置位置及覆盖范围，减免深高温放疗时间，降低术后并发症发生。

可以如此说，主动脉杂交放疗如同“太极”，将开放放疗和介入诊治二者的优势融合互补，最终产生一个完整的圆。但主动脉杂交放疗对于诊所的“软件”和“硬件”要求较高冠状动脉夹层破裂什么意思，一方面须要有杂交复合放疗室这些“硬件”，另一方面还须要具有一定开放放疗和介入技术水平的医务人员这种“软件”。

因为A型夹层在重建主动脉弓时，须要暂时阻断血流，同时有些夹层术前即累及到颈总动脉，所以术中对于脑灌注保护尤为重要。目前普遍采用的脑保护方式有深高温停循环、双侧脑灌注、单侧脑灌注、逆行脑灌注。

随着医疗技术水平的提升，目前杂交技术的运用也越来越广泛。通过多样化方式和思维方法的交融，医疗技术的创新和精进有着无限可能，但这并不代表原本的医治举措已被替代，由于只有适宜病人的医治才是最好的诊治。虽然医疗技术发展的初心，就是为了病人就能获得更好的预后。