急诊主动脉夹层的临床诊断与临床应用

病人，男，42岁，以“突发疼痛2.5小时”为纳差出院。

2.5小时前无原因出现肋骨后疼痛冠状动脉夹层破裂什么意思，放射至腰部，伴大汗、黑朦，乡镇卫生院查心电图示：II、III、avF导联ST段抬升，I、avL、V2、V3导联ST段抬高。中风三项：MYO：15.28ng/ml、CK-MB:3.29ng/ml、CTnl:＜0.05ng/ml。病症持续30min减缓。门诊以“急性心肌梗塞？”收入院。证实既往高血糖、心脏病程。

门诊行“冠状动脉活检+血管内超声”，血管内超声显示：RCA近段内膜完整，未见显著粥样硬化斑块，内膜外可见环型低回声影，考虑囊肿。

推论：1、RCA囊肿产生；

2、主动脉夹层？

门诊主动脉全程CTA显示：主动脉夹层动脉瘤（I型）。

造影表现：左心室大冠状动脉夹层破裂什么意思，左室下后壁运动减小，EF值49%。升主动脉、主动脉弓、降主动脉、头臂干及右侧颈动脉、双侧脖颈下动脉胃壁增宽，内均可见带状强回声悬浮。

彩色多普勒：真腔内血流色调缤纷，假腔内血流昏暗。头臂干及两侧颈总动脉假腔内可见低回声充填，CDFI：内未探及血流讯号。主动脉瓣口可见中量的舒张期返流。

超声提示：

1、主动脉夹层（I型）并右侧颈总动脉、头臂干及右侧脖颈下动脉夹层；

2、头臂干及两侧颈总动脉假腔内血栓产生；

3、左心室大；

4、左室下后壁运动减小；

5、左室收缩功能降低；

6、主动脉瓣口中量返流。

主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口步入主动脉壁中层而产生的囊肿，将主动脉夹层分为3型：

I型夹层起自升主动脉并延至降主动脉；

II型夹层局限于升主动脉；

III型夹层起自降主动脉并向远端延展。

其超声表现为：

主动脉腔内可见撕裂的主动脉壁内膜，呈带状回声，随心动周期而改变位置。此回喉部将增宽的主动脉腔分为真、假两腔。彩色多普勒可显示真伪腔中的血流情况，真腔中血流速率快，颜色艳丽，假腔中血流速率慢，颜色黯淡，假腔中如有血栓产生，则无血流讯号出现。

总结：

1、此例病人年龄轻，发生程度重。

2、主动脉夹层肿瘤范围广，所累及动脉皱襞增宽，主动脉内膜撕裂除了发生在升主动脉、主动脉弓、降主动脉，同时累及头臂干动脉、双侧颈总动脉、双侧脖颈下动脉。

3、主动脉夹层累及双侧冠状动脉，局部肿块致右冠供血区缺血，因而造成左心室下后壁运动减小，左室收缩功能降低。

4、头臂干及两侧颈总动脉夹层假腔内同时合并血栓产生。

此病例经主动脉全程CTA、血管内超声、彩超的综合评估，确诊明晰，实属一例凶险的主动脉夹层。

主动脉夹层的影像学确诊以CT检测作为首选。经胸超声心动图评估主动脉夹层具有重要临床价值，对观察主动脉内分离的内膜片摆动症及真伪双腔征十分可靠，彩色多普勒超声可检测出真伪腔的异常血流，判定假腔中有无血栓，对评估夹层的肾脏并发症和左室局部收缩功能最为有用，同时可判定颈动脉及脖颈下动脉夹层。血管内超声对确切评估冠状动脉夹层有其独到的确诊价值。

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（在此由衷谢谢心外科、CT室提供相关资料）