高脂血症降脂治疗的原则及治疗

一、西医

1、治疗

脂代谢衰弱非常是血清总尿酸、三酰甘油、LDL、VLDL，水平下降和(或)HDL水平增加与哮喘及其他动脉硬化性血管肿瘤的患癌率和病死率之间有着密切关系。高脂血症诊治的目的致力通过减少胆固醇水平，以进一步减少中风的患癌率以及心血管风波的发生率。

原发性高脂血症的医治举措主要有调整生活形式与饮食结构、降脂抗生素医治、血浆净化医治、外科医治和基因医治。具体的医治方案则应按照病人的血清LDL-固醇水平和贫血的危险诱因情况而决定。并且，利尿医治的目标亦取决于病人的贫血危险诱因见表8。通常而言，危险诱因越多，则对其降压的要求就越高(即目标血糖水平越低)。

对于已有胃病的高脂血症病人，应采取积极有效的举措使其血糖降到较为安全的水平。这是由于降压医治在减少中风病人血清尿酸水平的同时，还可增加其肾脏病的发生率，并可降低由此所致的病死率。

目前，在无肝病的高脂血症降压医治方面尚存争议。有人观察到，尽管这种病人经过降压医治可使其肾脏风波和贫血的死亡率降低，但其总的死亡率并没有为此而减少。不过胆固醇高甘油三酯高不能吃什么食物，来自爱尔兰东部的研究显示，中年女性高尿酸血症病人在接受为期5年的降压医治之后，其中风死亡率和总死亡率均有增加。原发性高脂血症的医治方案与控制目标(表8)。

继发型高脂血症的医治主要是积极医治原发病，并可适当地结合饮食控制和利尿抗生素诊治。

在进行清肠医治的过程中，应遵守以下原则：①原头型高脂血症是一种终生性的代谢衰弱，因而所有采取的各类利尿举措都必须持之以恒;②只有按照不同的病症选择合适的医治方案能够既经济、又有效地控制血糖水平;③健康的生活形式和合理的饮食是最经济、最安全和效果可靠的抗炎方式，同时也是其他各类利尿举措的基础;④在使用利尿抗生素的同时，仍应坚持健康的生活形式和饮食控制，并定期检测肝、肾功能;⑤采取降压举措之后，一定要定期检测血糖水平，并按照血糖水平适当调整利尿抗生素的剂量和种类;⑥经调整生活形式、控制饮食和利尿抗生素医治后，血糖水平依然控制不理想者，可进一步考虑采用血液净化医治或眼科放疗诊治。

据报导，通过改变生活形式(无糖饮食、运动锻练、戒烟、行为矫治等)，可使血浆总尿酸和LDL-固醇水平分别增加24.3%和37.4%。

1.控制理想体重许多流行病学资料显示，肥胖人群的平均血清尿酸和三酰甘油水平明显低于同龄的非肥胖者。不仅体重指数(BMI)与胆固醇水平呈显著正相关外，身体脂肪的分布也与血清脂蛋白水平关系密切。通常来说，中心型肥胖者更容易发生高脂血症。肥胖者的体重减少后，血糖衰弱亦可恢复正常。

2.运动锻练体育运动不但可以提高心肺功能、改善胰岛素抵抗和猕猴桃糖耐量，并且还可减少体重、降低血清三酰甘油和固醇水平，下降HDL固醇水平。

为了达到安全有效的目的，进行运动锻练时应注意以下事项：

(1)运动硬度：运动量假如不适当，则可能达不到预期的疗效，或容易发生意外情况。一般以运动后的心律水平来评判运动量的大小，适合的运动硬度通常是运动后的心律控制在个人最大心律的80%左右。运动方式以中速步行、慢跑、游泳、跳绳、做瑜伽操、骑单车等有氧活动为宜。

(2)运动持续时间：每次运动开始之前，应先进行5～10min的预备活动，使心律逐步达到上述水平，之后维持20～30min。运动完后最好再进行5～10min的放松活动。每周起码活动3～4次。

(3)运动时应注意安全保护，防止发生各类意外情况。

3.戒酒抽烟可下降血清尿酸和三酰甘油水平，增加HDL-血脂水平。停止抽烟1年，血清HDL-甘油三酯可上升至不抽烟者的水平，中风的危险程度可增加50%，甚至接近于不抽烟者。

4.饮食医治血清脂类主要来始于食物，通过控制饮食，可使血清尿酸水平增加5%～10%，同时有助于减重。并使降压抗生素发挥出最佳的疗效。多数Ⅲ型高脂蛋白血症病人通过饮食医治，同时纠正其他共存的代谢衰弱，常可使血糖水平降至正常。

饮食医治时机胆固醇高甘油三酯高不能吃什么食物，主要取决于病人的贫血危险程度和血清LDL-尿酸水平。通常来讲，中风的危险程度越高，则开始进行饮食医治的血清LDL-尿酸水平就越低。

高脂血症的饮食医治是通过控制饮食的方式，在保持理想体重的同时，增加血清中的LDL-尿酸水平。如表10示，饮食医治一般可分两步进行。若果在为期3个月的第一步饮食诊治中，血清LDL-尿酸水平未能达到控制目标者，则需根据第二步方案进行更为严格的饮食控制。对于哮喘病人，应直接采用第二步饮食医治方案。

饮食结构可直接影响血糖水平的高低。血清尿酸水平易受饮食中尿酸摄取量的影响，吞咽大量的饱和脂肪酸也可降低血脂的合成。虽然单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸具有增加血清尿酸、LDL-尿酸水平和下降HDL-尿酸水平的作用，而且两者所含的热量都较高，假如摄取过多同样可导致超重或肥胖。因而，饮食中的不饱和脂肪酸也不宜过多。一般，肉食、蛋及乳制品等食物(非常是鸡蛋和植物内脏)中的尿酸和饱和脂肪酸浓度较多，应限量进餐。食用油应以动物油为主，每人每晚药量以25～30g为宜。家族性高尿酸血症病人应严格限制食物中的尿酸和脂肪酸摄取。

5.抗生素医治

(1)胆固醇异常的抗生素医治：目前国外外常用的毒理机制清楚、疗效明晰的调脂抗生素有4类。其中以增加血浆总尿酸和LDL尿酸为主的有他汀类和树脂类。以减低血浆三酰甘油为主的抗生素有贝特类和甾醇类。合理的选择医治抗生素应以临床血压异常分型为根据进行选择。

①他汀类：即三甲基三苯基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，具有良好调脂效果的一类调脂抗生素，也是目前临床使用最广泛的一类调脂抗生素。目前常用的他汀类抗生素有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。

他汀类抗生素还有降压以外的作用，数项小型常年随访的中风一级、二级防治研究否认了他汀类抗生素的诊治可以促使肾病死亡降低20%～43%;致死性或非致死性心肌梗塞降低24%～33%;心血管疾患死亡降低17%～28%;脑中风危险降低20%～29%;所有缘由死亡降低12%～31%。

②贝特类：即苯氧芳酸衍生物。目前，常用的有非诺贝特、吉非贝齐和苯扎贝特。综合一系列大规模随机双盲对照研究的结果，贝特类抗生素增加血浆三酰甘油的水平20%～60%，总尿酸的水平10%～20%，LDL-C的增长为5%～20%;下降HDL-C的水平为5%～20%。贝特类抗生素还有一定的增加血清纤维蛋白原的作用。

贝特类抗生素适用于初一酰甘油血症以及以三酰甘油下降为主的混和型高脂血症的病人。单纯的低莱州度脂蛋白尿酸血症的病人也可以选用贝特类抗生素诊治。贝特类抗生素禁用于严重肝脏功能障碍的病人、孕妇、哺乳期妇女以及有生育可能的妇女。同时使用抗凝抗生素者，因抗凝作用可能被增强，应注意剂量的调整。

常见的不良反应有头晕、食欲衰弱，某些病例可以看到尿酸、尿素氮和尿酸的下降。偶见性功能亢进。停药后可以迅速恢复正常。常年服食的病人，可以定期检测肝脏功能，CK等，有利于防治严重不良反应的发生。

③烟酸类：谷氨酸属于B族维生素，但药量超过维生素作用的剂量时有调节血糖的作用。谷氨酸类抗生素可使用于除纯合子家族性高尿酸血症以及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症病人。绝对禁忌证为慢性疾病和严重肝病。相对禁忌证为糖尿病、高胆固醇血症、消化性肠炎。

作为利尿抗生素，芦丁类抗生素的药量较大，每晚达到3～6g，所以不良反应较多。主要的不良反应有臀部发红、皮肤血管扩张，消化道反应包括反胃、呕吐、消化不良、肝脏损害、诱发坏疽病等。甾醇能够减少糖耐量，恶化糖尿病，降低血胆固醇，加重中风性关节炎。为此，甘氨酸的使用通常从小剂量开始，逐步降低剂量。

④树脂类(胆酸螯糖浆)：该类抗生素有考来烯胺和考来替泊，它们都是不为肝脏所吸收的高分子阴离子交换树脂。该类抗生素的共同特征是制止胆酸或尿酸从肝脏吸收，促使胆酸或尿酸随着牛粪排出，促使尿酸的降解。服食树脂类抗生素后，总尿酸可以增长10%～20%，LDL-C可以增长15%～25%，三酰甘油可以没有变化也可以因为造成原有的VLDL水平降低而致使血浆三酰甘油的水平更高，因而必要时可以加用增加VLDL的抗生素。该类抗生素的效果与剂量有关，常从每晚20g开始降低到30g左右，分3～4次服食。

树脂类抗生素对任何类型的初三酰甘油血症均无效。对尿酸和三酰甘油均下降的混和型血压异常需与其他类型的调脂抗生素联合应用。树脂类抗生素的常见不良反应是肠胃道反应，如反胃、腹胀、便秘、味差等。味差可以通过调料剂来纠正，呕吐应注意同时进餐较多的纤维食物。因为树脂类药物可能干扰福施福以及其他脂胺类维生素的吸收，因而常年服食者应适当补充维生素A、D、K、钙和福施福，生长期以及停经妇女更应当注意补充。

⑤普罗布考()：在用药期间可以看到病人黄瘤的消散。另外，普罗布考还是一种强氧化剂，能防治LDL的诱变，有利于抑制动脉粥样硬化的产生和发展。

常见的不良反应为反胃、腹痛，较稀少的不良反应为嗜睡、血管神经性腹泻、头痛、头晕、感觉异常。偶见血浆胆红素下降、碱性乙酸酶下降。常年服食时心电图可以看到Q-T间期延长，室性心率失常，所以有Q-T延长病程的病人忌用普罗布考。该药不宜用于婴儿、哺乳期妇女和儿童。停药后的6个月内也不宜受孕。

⑥鱼油-脂肪酸：海鱼肝油调节血糖的机制尚不非常明晰，可能是抑制了肝内脂类以及脂蛋白的合成，推动了尿酸从牛粪中的排出。另外，它能够扩张冠状动脉，降低血栓产生，减缓动脉粥样硬化的进展。很可能还与前列腺素的代谢，血小板以及白细胞功能的改善有关。常见的副作用为鱼气味造成的反胃。有消化道流血病程的病人不能常年使用蜂胶剂型。该类剂型的效果和安全性还有待于常年应用的否认。

(2)调脂抗生素的选择：临床实践中，常按照血压异常的病症以及类别，按照调脂抗生素的作用机制、不良反应等诱因进行调脂抗生素的选择。不仅这种简单原则外，具体还应当考虑到病人的许多具体情况，如病人的年纪、伴随病症、工作和生活形式以及经济承受能力。

有些血压异常的病人，在调整饮食和生活方法的基础上，用一种调脂抗生素依然不能达到理想的效果，可能须要联合服药。选择联合服药时，应慎重，尤其是要关注不良反应。诸如，他汀类抗生素和贝特类抗生素联合应用时，尤其是在剂量较大时，转氨酶能异常以及肌溶化症的发生机会显著降低，应密切关注。总的说来，应尽量避开联合服药。必须用时，应剂量小、并密切关注相关不良反应的病症，定期检测转氨酶能、CK等主要的指标。

6.轻度血压异常的非抗生素医治部份血压异常的病人通过调整饮食和改善生活形式均可以达到比较理想的血压调节疗效，但是有极少数病人血压水平十分高，多见于有基因遗传异常的患儿。那些病人可以通过血清净化医治、外科诊治(如结肠末端部份摘除术，门腔静脉分流术)等方式诊治。基因医治在未来有可能攻破顽固性遗传性的血压异常。

2、预后

血压异常者常常伴有多种心血管危险诱因。血糖水平和增长会促使心血管病症的发生率和死亡率随着血浆总尿酸水平的增高而下降。

二、中医