生活常识

冠心病一级预防用药、介入围术期抗凝及溶栓常用药、冠心病合并其

2024-02-24 21:07:12生活常识次

本文对冠心病的常用药物的使用进行了总结，包括一级预防用药、二级预防用药、介入围术期抗凝及溶栓常用药、冠心病合并其他疾病的用药。冠心病一级预防常用药物1．冠心病合并高血压的常用药物2．调脂治疗的常用他汀类药物冠心病二级预防常用药物冠心病介入围术期抗凝及溶栓治疗常用药物

冠心病一级预防常用药物

冠心病一级预防药物主要针对冠心病危险因素的治疗。主要危险因素包括高血压、高脂血症和糖尿病。

1.冠心病合并高血压的常用药物

包括β受体阻滞剂、CCB、ACEI/ARB和利尿剂。

(1) β受体阻滞剂

服药后要求静息心率降至55-60次/分。严重心绞痛患者若无心动过缓症状，可将心率降至50次/分。

β-受体阻滞剂对于伴有快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活动增加和高动力状态的高血压患者特别有用。

如果没有禁忌症，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗。目前有多种β受体阻滞剂可用于治疗心绞痛，如果服用足够剂量，所有这些药物都可以有效预防心绞痛发作。

为了减少β受体阻断引起的不良反应，目前优选选择性β1受体阻断剂（如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）。同时具有 α 和 β 阻滞作用的非选择性 β 阻滞剂也能有效治疗 CSA（例如阿罗洛尔和拉贝洛尔）。

严重心动过缓、重度房室传导阻滞、窦房结功能障碍、明显支气管痉挛或支气管哮喘的患者禁用β受体阻滞剂。 PAD 和严重抑郁症是使用 β 受体阻滞剂的相对禁忌症。慢性肺心病患者可谨慎使用高选择性 β1 受体阻滞剂。

对于冠状动脉痉挛（CAS）引起的无固定狭窄的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂。在这种情况下，CCB应该是首选药物。

建议使用不具有内在拟交感活性的β-受体阻滞剂，并且不应使用普萘洛尔（具有内在拟交感活性）。 β受体阻滞剂的剂量应个体化，并从小剂量开始。

(2)建行

CCB几乎适用于所有类型的高血压患者。其中，对于容量型高血压患者和合并动脉粥样硬化的高血压患者，首选二氢吡啶类CCB。

CCB的降压作用不受高盐饮食影响，特别适合日常生活中高盐摄入和盐敏感性高血压患者，更符合我国老年高血压患者的病理生理特点。

对于变异型心绞痛或 CAS 型心绞痛，CCB 是一线治疗方法。

非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类CCB同样有效，但其药理特性包括松弛血管平滑肌、舒张血管和强负性肌力作用。代表药物地尔硫卓和维拉帕米可减慢房室传导，常用于心绞痛伴有房颤或心房扑动的患者。这两种药物不宜用于严重心动过缓、重度房室传导阻滞、病态窦房结综合征的患者。

当稳定型心绞痛、心力衰竭需要长效CCB时，可选用氨氯地平或非洛地平。 β受体阻滞剂与长效CCB联合使用比单一药物更有效。当两种药物联合使用时，β受体阻滞剂还可以减少二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速。

非二氢吡啶类 CCB 地尔硫卓或维拉帕米可用作有 β 受体阻滞剂禁忌症的患者的替代治疗。但非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联合使用可使传导阻滞、心肌收缩力减弱更加明显他汀类药物有哪些，需特别警惕。老年人、心动过缓或左心功能较差的患者应避免两种药物同时服用。

以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗，副作用少，疗效好。 CCB 与 RAAS 抑制剂联合使用。前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS同时扩张动脉和静脉。同时CCB引起的踝关节水肿可以通过ACEI或ARB消除。

(3)ACEI/ARB

ACE抑制剂适用于伴有稳定型心绞痛和糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能障碍的高危冠心病患者。所有冠心病患者均可从ACE抑制剂治疗中获益，但低风险患者获益可能较少。对于不能耐受ACE抑制剂的患者，可以使用ARB类药物替代。

ACEI/ARB可引起急性肾缺血，肾小球灌注压不足，导致急性肾损伤，以及GFR降低、肌酐升高、血钾升高。因此，双侧肾动脉狭窄或高钾血症患者禁用。。

使用ACEI治疗高血压的患者一旦怀疑出现血管性水肿，患者应终身避免使用该药，以免发生喉部水肿、呼吸骤停等严重不良反应。

2.降脂治疗常用他汀类药物

稳定型冠心病患者的目标LDL-C值应<1.8 mmol/L（70 mg/dl）。对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或ACS），治疗目标应为LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）。如果部分患者的LDL-C水平可以降至1.4mmol/L（55mg/dl）以下，则无需减少药物剂量。

为了达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗的基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（）10 mg/d。 TG 或 LDL-C 水平升高的高危患者可以考虑将降低 LDL-C 的药物与贝特类药物或烟酸联合使用。

冠心病二级预防常用药物

冠心病二级预防用药应遵循“ABCDE”计划：

A：ACEI、抗血小板治疗（抗，如阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂等）和抗心绞痛治疗（抗，如硝酸酯类药物和非二氢吡啶类CCB）；

有哪些他汀类药物_他汀类药物有哪些_他汀类药物包括

B：β受体阻滞剂（β）和血压控制（血液）；

C：戒烟（）、控制血脂（）；

D：合理饮食（饮食）和控制糖尿病（）；

E：体育（）和教育（）。

1.硝酸盐

硝酸盐是对抗心肌缺血的首选血管扩张剂。硝酸酯类药物与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB等负心率药物联合治疗CSA，可比单独使用药物发挥更大的抗缺血作用。

舌下或喷洒硝酸甘油仅用于缓解心绞痛发作的症状，也可以在运动前几分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。目前，我国临床使用的硝酸甘油大部分为普通片剂。硝酸甘油舌下片崩解快、起效快、作用持续时间长、有效期长。它们可以作为缓解心绞痛发作期间症状的首选。

长效硝酸酯类药物不适合治疗心绞痛急性发作，但适用于慢性、长期治疗心绞痛。使用药物时，应注意留出足够的停药间隔（一般每天间隔6～8小时），以减少耐药性的发生。例如，劳力性心绞痛患者应白天服药，晚上停药；皮肤贴剂应在白天使用，并在晚上取下。

服用西地那非治疗勃起功能障碍者，24小时内不宜使用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以免引起低血压，甚至危及生命。严重主动脉瓣狭窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛患者不宜使用硝酸酯类药物。

2.非二氢吡啶类CCB

代表性的非二氢吡啶CCB药物包括地尔硫卓和维拉帕米。它们的血管选择性较差，对心脏具有负变时性、负传导性和负性肌力作用。比较适合高血压、心绞痛患者。高血压合并室上性心动过速、颈动脉粥样硬化的患者。

由于非二氢吡啶类CCBs有明显的负传导作用，因此合并心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米和地尔硫卓。

与β受体阻滞剂合用时，非二氢吡啶类CCB可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心功能较差的患者应避免两种药物联合使用。

3.抗血小板药物

目前，临床上用于治疗冠心病的抗血小板药物主要有阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂和GPIIb/IIIa受体拮抗剂等。

P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩并吡啶类药物（氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩并吡啶类药物（替卡格雷）。 GPIIb/IIIa受体拮抗剂主要用于部分接受PCI的患者短期使用。代表性药物包括依替巴肽、替罗非班和阿昔单抗。

(1)阿司匹林

如果没有用药禁忌，所有患者都应长期服用。阿司匹林的最佳剂量范围是75至150毫克/天（常用剂量是100毫克/天）。氯吡格雷可用作不能耐受阿司匹林的患者的替代治疗。

(2)氯吡格雷

主要用于冠状动脉支架植入术后的患者以及有阿司匹林禁忌症的患者。该药物起效迅速。服用600mg后2～6小时内即可达到有效血药浓度。服用300mg后6～24小时内即可达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg，每日口服一次。

应优先考虑无高危因素的稳定型心绞痛患者和接受溶栓药物的患者，包括择期PCI的患者。

(3)替格瑞洛

目前，欧洲和美国指南建议 ACS 患者使用较高剂量的替格瑞洛。对氯吡格雷耐药且有使用禁忌的患者可优先考虑。

冠心病围术期抗凝溶栓治疗常用药物

冠心病患者接受介入诊疗时，除了围手术期合理使用抗血小板药物外，还需要使用相应的抗凝药物。同时他汀类药物有哪些，发病时间<12小时的STEMI患者需要接受溶栓治疗。

部分冠心病患者PCI术后出现出血事件（多为消化道溃疡出血）。此时应停用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），进行紧急止血治疗，并监测血红蛋白变化。如果没有进一步下降，可以给予LMWH（1次皮下注射，每天1～2次）。出血情况稳定3～5天后，可先恢复氯吡格雷，然后酌情恢复阿司匹林。

一些正在服用华法林的冠心病患者在接受PCI前应减少华法林的剂量。当监测INR低于1.5时，应加用阿司匹林和氯吡格雷，然后进行常规PCI。术中需监测ACT以指导肝素用量。。

1.普通肝素

是常用的抗凝药物，主要通过激活抗凝血酶发挥抗凝作用。使用过程中需要监测APTT。

2.低分子肝素

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它是一种源自普通肝素的小分子复合物。可皮下注射，无需监测 APTT。使用方便，疗效相当于或优于普通肝素。临床常用制剂有达肝素、依诺肝素和那屈肝素。

3.直接凝血酶抑制剂

临床常用制剂有水蛭素衍生物（比伐卢定）和合成凝血酶抑制剂（阿加曲班）。

是一种直接、特异性、可逆的凝血酶抑制剂。当肾功能正常时，比伐卢定的半衰期为25分钟。轻度肾功能不全[eGFR为60-89 ml/(min·1.73m2)]时不影响其代谢。当肾功能不全为中度至重度时，它会被消除。其发生率下降约20%，透析患者可下降80%，因此使用比伐卢定时应适当减少剂量并监测ACT。

4.磺达肝素

磺达肝素通过选择性地与AT III结合，可使AT III对因子Xa原有的中和活性增强约300倍，从而阻断凝血级联反应，抑制凝血酶的形成和血栓的生长。

磺达肝素不会使凝血酶（活化因子 II）失活，并且对血小板没有影响。当直接PCI作为再灌注策略时，不应选择磺达肝素抗凝。

5.口服抗凝治疗

STEMI急性期后，以下情况需要口服抗凝治疗：超声心动图显示心腔内有活动性血栓，需口服华法林3～6个月；患有心房颤动的人；对于不能耐受阿司匹林和氯吡格雷的患者，可长期服用华法林以维持INR 2～3。

如果需要在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林，需要注意出血风险，密切监测INR，并缩短监测间隔。

6.溶栓治疗

直接PCI已成为STEMI急性期的首选方法，但静脉溶栓仍是更好的选择。基层医院无法开展急诊PCI或有急诊PCI禁忌的患者可首选静脉溶栓。

表1 STEMI常用溶栓药物

冠心病合并其他疾病的药物治疗

包括心力衰竭、房颤、脑卒中和肾功能不全等，其中心力衰竭较为程序化，而其他合并症则由于特殊的用药方法和注意事项，需要个体化治疗。

对于冠心病合并慢性充血性心力衰竭的患者，目前公认的能够提高心力衰竭患者生存率的治疗药物包括：ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（螺内酯20mg，每天1剂）〜2次口服）。上述药物的有益作用与血管保护作用和神经激素阻断作用有关。