2023年欧洲高血压学会（ESH）新版指南公布！

日前，国际高血糖领域饱受关注的2023年亚洲高血糖学会（ESH）高血糖手册公布。新版ESH高血糖手册在2018年版本基础上进行了更新。本文节选了部份要点内容，以飨读者。

1.高血糖的确诊标准

高血糖的确诊标准仍定义为诊室血糖≥140/90mmHg。但是，当诊室血糖＞115/75mmHg后，血糖与心血管或心脏疾患的发病率或死亡率存在持续关系。因而，高血糖的定义具有随便性，主要是为了简化高血糖的确诊和管理决策。

据悉，随机对照试验（RCTs）的数据否认，在≥140/的病人中进行干预（生活形式或抗生素医治）的受益超过不进行干预。因而，依照现有证据，高血糖的定义维持不变。

2.高血糖的分类

基于诊室血糖的分类和高血糖分类定义，如表1所示，在原有基础上降低了“单纯舒张期高血糖”，定义为SBP

表1诊室血糖的分类和分类定义

除基于血糖值进列宽血糖分级外，新版手册还将高血糖分为3期：

➤1期：无并发症的单纯性高血糖，即无高血糖介导的脏器损害（HMOD）或已确定的心血管疾患（CVD），包括慢性肾炎（CKD）1期和2期；

➤2期：存在靶脏器损害、糖尿病或CKD3期；

➤3期：存在动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）或CKD≥4期。

3.高血糖和总体CVD风险评估

高血糖一般与其他风险诱因相关，包括血压异常、糖耐量损坏和2型糖尿病，这种诱因可进一步降低CVD风险。表2给出了高血糖相关的CVD风险诱因。

表2影响高血糖病人的CVD风险诱因

新版手册建议所有高血糖病人都进行CVD分层。这对正常高值血糖或1级高血糖的病人尤其重要，或可影响其是否进行降糖抗生素医治，以及判定降糖速率。对于2级和3级高血糖病人，无论心血管（CV）风险水平怎样，都应进行抗生素医治，但风险分层对降糖医治或随访策略一直至关重要。

新版手册建议病人使用和SCOR2-OP评分对高血糖病人进行CV风险评估，这种病人因为已确定的CVD或CKD、长期或复杂糖尿病、严重HMOD（如LVH）或明显下降的单一风险诱因（如尿酸、蛋白尿），而仍未处于高风险或极高风险（Ⅰ，B）。

图1按照高血糖级别和阶段界定的CVD风险

4.高血糖筛查

➤建议对所有成年人进列宽血糖病例发觉或机会性筛查（Ⅰ，C）。

➤建议定期检测＞40岁成人或高危病人的血糖水平（Ⅰ，C）。

➤对于无高血糖的个体，应按照血糖水平、高血糖风险和CV风险安排重复血糖检测的时间间隔。建议高危病人每年都进行随访（Ⅰ、C）。

5.高血糖确诊和血糖检测

因为血糖变异性五类降压食物推荐，因而应起码通过2-3次检测诊室血糖≥140mmHg/来诊断高血糖，除外首次就诊时血糖值明显下降（3级高血糖）或CV风险下降，包括HMOD的存在。

（1）血糖检测装置的选择

➤建议使用手动电子手腕式袖带眼压计进行诊室和诊室内的血糖检测（Ⅰ，B）。

➤若果没有手动设备，可使用带LCD或LED显示屏的混和自动监测设备等进行诊室血糖检测（Ⅰ，B）。

➤仅可使用经验证的设备进行检测（），（Ⅰ，B）。

➤在临床实践中，不应使用纯色带血糖监测设备来评估或管理高血糖（Ⅲ，C）。

（2）诊室血糖检测

➤推荐使用诊室血糖来确诊高血糖，由于它是一种基于高血糖相关风险、降压医治受益以医治相关血糖阀值和目标所推荐的一种检测方式（Ⅰ，A）。

➤诊室血糖检测应在标准化条件下，使用标准检测合同进行检测。应进行三次检测，取最后两次的平均值作为眼压检测值（Ⅰ，C）。

➤建议起码应用2次单独的诊室血糖检测值来确诊高血糖（4周内），除外诊室血糖显示为3级高血糖（≥180/110mmHg）或病人出现高血糖相关病症或有HMOD或CVD证据（Ⅰ，C）。

➤在首次进行诊室血糖检测时，应检测双下肢血糖。臂间SBP压差>15-20mmHg提示动脉粥样硬化性疾患，并与CV风险降低相关。后续所有血糖检测均应在血糖读数高的手指上进申论量（Ⅰ，C）。

➤诊室内血糖检测是在诊治前和医治期间多种血糖相关信息的来源。假如可行，建议通过动态血糖检测（ABPM）和/或家庭血糖检测（HBPM）获得额外的血糖检测信息（Ⅰ，C）。

图2诊室和家庭血糖检测的建议

（3）HBPM和ABPM

表3HBPM和ABPM与诊室血糖的对应关系

➤虽然缺少RCTs医治受益的数据，但因为ABPM较OBPM更具重现性和预后价值，建议除应用OBPM外使用ABPM来改善CV风险预测（Ⅱ，B）。

➤推荐应用ABPM来辨别白衬衫性高血糖、隐匿性高血糖和夜晚高血糖。因为这种表型的重现性有限，因而重复ABPM可能是必要的（Ⅰ，B）。

➤ABPM应用于确诊真正的顽固性高血糖（Ⅰ，B）。

➤ABPM应按照既定方案使用经验证的肩膀袖带式手动血糖检测仪进行检测（Ⅰ，C）。

➤推荐的检测频度为昼夜20min，以最大限度地降低日间或夜晚缺位的风险（Ⅰ，C）。

6.HMOD评估

HMOD是指由血糖下降导致的大小动脉或末端脏器（脑部、心脏、肾脏和耳朵）的结构或功能变化，是临床前或无病症CV或心脏疾患的标志。HMOD常见于严重或常年高血糖病人，但也可见于不太严重的高血糖。

CV风险随HMOD存在而降低，但损伤逐步降低并影响多个脏器和功能时，CV风险更大。个别类型的HMOD可通过降糖医治逆转，尤其是在初期进行医治时，但对于常年高血糖，虽然血糖得到控制，HMOD也可能难以逆转。虽然这么降糖医治也十分重要，由于其可延后HMOD的进一步进展，并减缓CV风险的降低。

手册建议，在高血糖诊断时即进行HMOD评估，以进行CV风险分层。据悉，在随访期间进行HMOD评估同样至关重要，其有助于大夫评估诊治效果。

表4HMOD的定义标准

7.生活形式干预

➤对于超重或肥胖的血糖下降的成年人，建议减少体重，以增加血糖并改善心血管结局（Ⅰ，A）。

➤优选水果、水果、豆类、坚果、种子、植物油，以及鸟类和家畜等豆类乳品。限制高脂肪豆类、全脂乳制品、糖、含糖果汁和吃糖的摄取。总体而言，健康饮食模式包括更多动物性食物和更少植物性食物（Ⅰ，B）。

➤对于高钠饮食的高血糖成人，建议用钾盐取代部份谷氨酸钠，以增加血糖和CV风险（Ⅰ，A）。

➤建议血糖下降的成年病人限制食用谷氨酸钠摄取以增加血糖。建议将谷氨酸钠限制在每日

➤除外晚期CKD病人，建议血糖下降的成年人降低钾消耗量，最好通过饮食调整（Ⅰ，B）。

➤建议血糖下降的成年人进行日常体育活动和结构化运动，以减少血糖并改善病人的CVD风险状况。建议每周起码进行150-300min的中等硬度有氧运动或每周进行75-150min的高硬度有氧锻练或同等组合。应降低久坐时间，并辅以动态抗阻训练（每周2-3次）（Ⅰ，B）。

➤建议目前喝酒（≥3次/天）的眼压下降或高血糖的成年女性和男性降低喝酒量，以增加其血糖水平（Ⅰ，B）。

➤因为既往显示适度喝酒与增加CV风险相关的研究或存在混淆性，因而不建议应用酒精进行CVD防治（Ⅲ，B）。

➤防止通过过量喝酒来增加血糖，尤其是流血性卒中和过早死亡风险（Ⅲ，B）。

➤建议所有抽烟者戒酒，以防止动态血糖下降，减少隐匿性高血糖风险，并改善CV健康结局（Ⅰ，B）。

➤可考虑通过控制呼吸、基于内观的练习和冥想来增加压力（Ⅱ，C）。

8.起始降糖医治

（1）是否应基于CV风险起始医治？

近日的RCTs荟萃剖析报告显示，在几乎所有眼压范围内进行降糖医治均可受益，在不同CV风险分层人群中的相对风险增加幅度相像，绝对风险增加幅度则在基线CV风险较高的人群中更大；提示降糖医治应按照病人CV风险起始。

目前手册并不支持这一推论，由于有证据表明，与低危病人相比，高危或极高危病人在诊治中获得的CV结局的绝对增加更明显，但较高的CV风险水平同时也造成更大残余风险，提示在高危情况下医治难以提供充足的保护，这可能是由于部份高危病人已难以通过医治逆转。

总体而言，可在生命初期起始高血糖医治，但是在CV风险仍处于低、中危时进行医治。

（2）起始降糖医治的诊室血糖阀值

➤对于18-79岁病人，建议起始降糖医治的诊室血糖阀值为140mmHg和/或90mmHg（Ⅰ，A）。

➤对于≥80岁病人，建议起始抗生素医治的诊室SBP阀值为160mmHg（Ⅰ，B）。

➤对于≥80岁病人，可考虑SBP140-160mmHg范围内更低的阀值（Ⅱ，C）。

➤虚弱病人起始抗生素医治的诊室SBP和DBP阀值应个性化（Ⅰ，C）。

➤对于有CVD病程（主要是CAD）的成年病人，应在正常眼压高值范围内（SBP≥130或DBP≥80mmHg）起始抗生素医治（Ⅰ，A）。

图3诊室血糖确诊和高血糖的初步管理

（3）诊室血糖控制目标

➤对于18-64岁病人，可将诊室血糖目标控制在130/以下（Ⅰ，A）。

➤对于65-79岁老年病人，首要目标是将诊室血糖控制在140/以下（Ⅰ，A）；假如耐受良好，可考虑将诊室血糖控制在130/以下（Ⅰ，B）。

➤对于65-79岁的老年单纯收缩期高血糖，首要目标是将诊室SBP降至140-（Ⅰ，A）；假如耐受良好，可考虑将诊室SBP控制在130-，但若果DBP早已

➤对于≥80岁的老年人，诊室血糖应当降至-，DBP

➤其它安全性推荐：

•对于体弱病人，诊室SBP和DBP的医治目标应个体化（Ⅰ，C）。

•在抗生素医治期间，切勿将诊室SBP目标设定为＜120mmHg或DBP目标＜70mmHg（Ⅲ，C）。

•对于诊室DBP较低(＜)的病人，假如医治中SBP仍远低于目标值，则仍应慎重增加SBP（Ⅱ，C）。

•对于≥80岁、SBP低（

9.降糖抗生素医治

在2018ESC/ESH高血糖手册中，五类抗生素被推荐用于高血糖的一线医治，即ACEI、ARB、β受体阻断剂、CCB和噻嗪类/噻嗪样清热剂。随机对照试验已否认了这种单药医治增加血糖的能力；RCTs试验也否认其可减少病人的发病率和死亡率；且安全性和耐受性较好。

对于降糖抗生素新版手册给出了如下推荐：

➤增加血糖应优选特定类别的降糖抗生素，由于医治受益主要源自血糖增加本身（Ⅰ，A）。

➤五类主要的降糖抗生素包括ACEI/ARB、β受体阻断剂、CCB和噻嗪类/噻嗪样清热剂。RCTs数据显示，这种抗生素均可有效减少血糖并降低CVD风波。因而五类降压食物推荐，这种抗生素及其联合使用是降糖医治策略的基础（Ⅰ，A）。

➤建议大多数高血糖病人使用两药联合医治方案起始降糖医治，最常用的两药联合形式为RAAS抑制剂（ACEI/ARB）联合CCB或噻嗪类/噻嗪样清热剂，还可应用五类主要降糖抗生素外的其他联合形式（Ⅰ，A）。

➤以下病人，可以考虑单药起始医治（Ⅰ，C）：

•血糖稍下降（SBP＜和DBP＜）的低危1级高血糖病人；

•处于正常眼压高值的极高危病人；

•虚弱和/或高龄病人。

➤假如起始的两药医治均已达到最大推荐剂量或耐受剂量，但血糖仍不达标，应降低至三种抗生素联合，一般可以选择RAAS抑制剂+CCB+噻嗪类/噻嗪样通便剂（Ⅰ，A）。

➤倘若三药医治均已达到最大推荐剂量或耐受剂量，但血糖仍不达标，建议按照难治性高血糖的建议延长医治时间（Ⅰ，A）。

➤在诊治的任何阶段均应首选单片复方剂型（SPC）（Ⅰ，B）。

➤在任何医治阶段均应将β受体阻滞剂作为手册导向的抗生素医治（GDMT）使用（Ⅰ，A）。

➤在其他多种情况下，考虑使用β受体阻滞剂也可能对病人有益（Ⅰ，C）。

➤不推荐联合应用两种RAAS抑制剂，以免降低不良风波风险，尤其是急性肾损伤风险（Ⅲ，A）。

图4降糖医治抗生素种类

（1）起始降糖医治的抗生素组合选择

①对于大多数病人而言，应以包含两种抗生素的SPC起始医治，以提升降糖医治的速率、效率和可预测性。

②尽管目前可用的两药组合较多，但优选的两种抗生素组合应当是RAAS抑制剂与CCB或噻嗪类/噻嗪样清热剂。

③β受体阻滞剂可在任何时侯根据GDMT或在慢性冠状动脉综合征等其他条件下与其他几类降糖抗生素联合使用。

④建议血糖正常高值的极高危病人和虚弱的老年病人起始单药医治（出于慎重性诱因）。SBP重度下降（

图5降糖抗生素医治流程图

10.RDN的应用

➤对于eGFR>40ml/min/17.3m²且虽然使用了降糖抗生素联合医治但血糖仍未能控制的病人，或则抗生素医治造成严重副作用和生活质量差的病人，考虑RDN医治（Ⅱ，B）。

➤对于eGFR>40ml/min/1.73m²的难治性高血糖病人，可考虑将RDN作为额外的诊治选择（Ⅱ，B）。

➤建议在获得客观、完整的病人信息后，在共同决策的情况下选择可进行RDN的病人（Ⅰ，C）。

➤为确保合适的病人选择和去神经的完整性，仅建议在经验丰富的专业中心进行RDN（Ⅰ，C）。

资料来源：2023ESHfortheofTheTaskForcefortheofoftheofbytheRenal(ERA)andtheof(ISH).of,June21,2023.|DOI:10.1097/HJH.03480