血管科普2022-09-07浙江大学医学院附属邵逸夫医院

【涓滴不遗，无隙可乘】一例主动脉夹层托架植入术后远端破口的处理

心脏扫盲2022-09-07

杭州高中医学校附属邵逸夫诊所

钱希明王世强

钱希明校长

杭州高中医学校附属邵逸夫诊所血管大神经内科教授

学科带头人，曾留学美国，在中风内科、大神经内科、心肺移植、心脏瓣膜内科及复杂先天性血管病内科领域均取得重大成就，多项新技术新业务弥补国外及外省空白。擅于血管瓣膜病的腔镜医治，管腔搭桥技术，各类大神经疾患的治疗，尤其擅于主动脉夹层的综合医治，包括A型主动脉夹层的眼科诊治、高危夹层病人的杂交治愈及复杂B型夹层病人的介入诊治等。

王世强博士

杭州高中医学校附属邵逸夫诊所血管大神经内科

主治医师，结业于北方医科学院，2017年迄今供职于吉林中学医学校附属邵逸夫诊所血管内科，擅于血管大神经内科常见癌症的确诊及治愈，发表相关SCI研究数篇。

涓滴不遗，无隙可乘

一例主动脉夹层托架植入术后远端破口的处理

病况介绍

年纪：50

性别：女性

病状：急性主动脉夹层行升主动脉置换术后2月余。

现病程：病人2月余前无显著因素出现双侧腰背部剧痛，呈持续性，无恶心、头痛，无呕吐、胸痛、气急，无疼痛，至兰溪市人民诊所治疗，行主动脉全程CT提示：主动脉夹层（A型），累及头臂干、左侧胸骨下动脉、两侧颈动脉、腹腔干、左侧髂总动脉。为逐步治疗至我院，出院后建立术前评估后于2021-11-30行升主动脉部份摘除伴人工心脏置换术+一根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植+主动脉弓成型术+托架象鼻术，放疗顺利，术后予抗传染、抗胆碱酯酶、雾化、化痰、控制血糖、控制心律等诊治，现病人术后2月余，为求逐步医治，至我院急诊就诊，急诊拟“主动脉夹层(术后)”收住住院。

查体：温度(口):36.5度,心跳:78次/分钟,喘气:20次/分钟,血糖:128/。神清，精神可。两侧眼珠等大等圆。口唇无瘀斑，背部浅表腮腺结未及发炎，肺内无畸形，双肺喘气音趋缓，未及干湿性啰音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及血管响声。腹平软，肝脏肋下未及，联通性辅音阳性。双手臂无贫血，两侧足背动脉搏动可。

既往史：高血糖3月余，服用利尿抗生素治愈，血糖控制通常；喉管囊肿医治3年余；2021.11.30行升主动脉部份摘除伴人工心脏置换术。

辅助检测：主动脉全程CT提升(2022-02-14)：主动脉夹层。升主动脉瘤样凸起。较前2021-12-07CT大致相近。附见：两肺散在炎性纤维灶，肝多发肿块、血管瘤？较前前腹膜、心包及胸部壁积气基本吸收。

住院确诊：主动脉夹层；高血糖病

术前评估

主动脉全程CTA(2022-02-14)提示：主动脉弓托架置入后改变。主动脉见胃壁掀起，呈“双腔”（图1A），范围自两侧颈内动脉至右侧髂总动脉，真腔受压变窄、假腔较大，头臂干、双侧颈总及两侧胸骨下动脉累及，右侧颈总动脉及左肩胛下动脉假腔内中风产生（图1D）。胸腔干起始段似双腔改变，大部起自假腔（图1B），左肾动脉、肠系膜下动脉起自假腔（图1C），右肩胛下动脉、肠系膜上动脉、右肾动脉起自真腔。升主动脉局部凸起。

图1

病例特征

病人2月前因急性A型主动脉夹层行升主动脉置换并术中象鼻托架植入，术后常规检查CTA可见术中托架远端主动脉夹层破口存在，真腔小假腔大，破口较大，假腔内中风机化几无或许。胸腔重要神经常年由真腔或假腔供血，存在部份脏器缺血或许。病人合并高血糖控制不良，降主动脉夹层仍存在神经断裂风险。

医治策略

放疗方法选择：病人术中象鼻托架植入术后，托架远端存在主动脉夹层。本次放疗目的为封堵夹层破口冠状动脉夹层破裂手术后有什么后遗症么，放疗方案选择腔内覆膜托架植入，需兼具封堵破口，塑造神经，扩张真腔神经，同时托架规格需防止远端覆盖重要的胸腔分支神经及肋间动脉，以免出现盆腔器官缺血或中风等并发症。

器械选择：28mm*150mm主动脉覆膜托架；

放疗过程

股动脉入路：取左侧腹股沟切口，显露股动脉并穿刺置管

主动脉弓部活检：植入交界导丝导引标记导管至升主动脉，活检显示主动脉弓术后改变，术中托架降主动脉远端可见破口（图2A）。

胸主动脉托架植入：检测后置入覆膜托架（28mm*150mm），覆盖降主动脉术中托架远端破口，再度活检提示托架处可见少量膜漏并有延后,未见近端及远端显著内漏（图2B）。

图2

延伸讨论

对于A型主动脉夹层放疗中植入象鼻托架的目的为支撑并引导血流踏入真腔神经。术中象鼻托架远端存在的主动脉夹层可以选择腔内治愈或胸腹主动脉人工心脏置换的形式逐步治愈。腔内治愈的目的主要为封堵夹层破口，使假腔内中风化，缓解神经重构，扩张真腔神经。原有术中托架可以为介入覆膜托架提供充足的锚定区。放疗选择植入的托架规格需兼具封堵破口防止内漏发生，同时防止远端覆盖重要的胸腔分支神经及肋间动脉，以免出现胸腔器官缺血或癫痫等并发症。术后定期随访，需关注托架远端破口产生，假腔供血器官中风化后造成脏器灌注不良等。

科室介绍

杭州高中医学校附属邵逸夫诊所血管大神经内科是外省最早设立的血管大神经疾患医治本科之一冠状动脉夹层破裂手术后有什么后遗症么，经过不懈努力，早已成为立足福建、辐射华南和影响全省的心神经内科医治中心。近些年来，我科锐意进取，不断创新，年放疗量突破800例，且80%以上为疑难重症病例，已跨入全省一流心神经内科本科行列。科室现有2个病房（庆春病房，杭州病房），开放病房60张（包括ICU病房10张），并确立陕西外省第一间百级层流杂交放疗室，我科技术高超，幅射病种全，在癫痫、瓣膜病、先心病、大神经疾患眼科诊治、介入诊治及肾脏移植放疗等领域仍然居国外先进或广东省领先水平。

学科带头人钱希明博士曾留学美国，历任邵逸夫诊所肾脏中心教授，在中风内科、大神经内科、心肺移植、心脏瓣膜内科及复杂先天性血管病内科领域均取得重大成就，多项新技术新业务弥补国外及外省空白。擅于血管瓣膜病的腔镜医治，管腔搭桥技术，各类大神经疾患的治疗，尤其擅于主动脉夹层的综合医治，包括A型主动脉夹层的眼科诊治、高危夹层病人的杂交治愈及复杂B型夹层病人的介入诊治等。

符伟国主席赠言

为了给更多昨天召开TEVAR术式的临床医师提供一个展示和分享病例的平台，达到相互学习，取长补短，共同提升的目的，非常成立“胸有成筑”——TEVAR病例征集专栏。

欢迎诸位新举行TEVAR的大夫多多投稿，让我们牵手共同进步，帮助更多病人，拯救更多生命！

投稿信息