国家心血管病中心统计：成人高血压诊断界值140/

世界高血糖日｜再聊高血糖确诊界值上调事件

2023年5月17日是第19个世界高血糖日，去年的主题为“精准测定，有效控制，健康长寿”。据国家心神经病中心统计，现今美国现有高血糖病人已超出3亿，平均每4个成年人就有1人患高血糖。作为重要公共卫生风波，有关其确诊标准的讨论也经常持久不绝。

2023年3月11日，在2022美国高血糖峰会暨第24届国际高血糖及相关疾患学术座谈会上，各学者讨论了《中国高血糖预防手册2023》（以下简称“2023预防手册”）的更新要领，本次大会确定高血糖确诊界值仍为140/。这是预防手册自2018年修订后的又一次更新，由美国高血糖联盟发起。

近期的一次界值争议在此之前。2022年11月13日，由国家心神经病中心、中国医师商会等学术机构共同起草的《中国高血糖临床实践手册》（以下简称“临床手册”）中，将我国成人高血糖确诊界值从140/上调为130/。11月15日晚，国家卫生健康执委会公开公布消息回应称：“成人高血糖的确诊标准为非同日3次血糖超出140/。现在，国家未对成人高血糖确诊标准进行调整。”

此外，高血糖是指尿液在神经中流动时对神经壁导致的压力值持续低于正常值的现象，是最常见的心神经疾患之一，只是造成脑中风（也称“中风”）、冠心病（冠状动脉粥样硬化性血管病）、心力亢进等疾患的重要危险诱因。

日前，澎湃科技再度专访了临床手册制定者之一、复旦中学附属恒山诊所心外科李勇博士。在今年界值标准讨论最热烈的时侯，李勇曾向澎湃科技表示：“指南的制定没有那个机构说了算的说法，假如一定要有，我只能说是科学说了算。科学是所有学科专业人士的智慧结晶。假如我们把高血糖标准从140/降到130/，但是降低了2亿多的病人，而且其中大概只有20%的患者还要接受升压药医治。”（参看澎湃科技报导《专访高血糖实践手册制定者之一李勇：没有那个机构说了算的说法》）。

在此次最新的专访中，李勇仍然觉得：“强化血糖管理是必定的趋势，不管是北美的研究（中国人群加强升压的里程碑式研究），还是美国医学科大学阜外诊所高血糖中心蔡军博士领导的STEP研究，越来越多的权威高血糖手册早已明晰推荐，对高血糖病人的血糖管理须格外严苛，最好将血糖控制到高于130/。这个愈加严苛的高血糖确诊标准有促使增加公众对自身血糖的关注度，并采取积极的治愈举措。”

不过，还有学者持反对意见。上海高血糖联盟研究所主任、中国高血糖联盟主席、95岁的刘力生博士曾在接受“医学界”采访时表示，“现在不是崇尚高血糖范围越低越好的时代。”她觉得，没有高品质的证据强调，血糖在130/范围内，抗生素治愈会取得显著回报。刘力生表示：“这不只是是学术上的争辩，而是会引起很大的社会影响和慢病管理负担。”

浮动的高血糖标准

临床手册通过既往一系列循证医学研究强调，在18岁及以上成人中，血糖在SBP（收缩压）130-和/或DBP（舒张压）80-的人群，心心脏病发病和死亡的相对风险下降30%~90%。而对该人群进行升压医治，可减少心神经病相对风险，减少中风发作风险等。以新标准计算，美国高血糖病人数将由2.45亿增至近5亿，超1/3国人都将成为高血糖病患儿。

此前，美国仍然沿袭《中国高血糖预防手册2018》（以下简称“2018预防手册”）的标准，即当血糖处于130-/80-时不被判断为高血糖，属于正常高值，当非同日3次血糖超出140/时，可被确定为是高血糖病人。

之外，在高血糖分级标准方面，北大学院附属恒山诊所心外科副教授李剑此前向澎湃科技表示：“以前的预防手册将高血糖明晰为了一级高血糖、二级高血糖、三级高血糖。但这些分级方法在临床应用方面并不是很清晰明了，而此次（临床手册）由三分法简化为两分法：一级高血糖（130-/80-）和二级高血糖（/）。从临床应用的视角来看，极大简化了继续医学教育和临床方面对高血糖的防治方法。”（参看澎湃科技报导《高血糖确诊界值上调，恒山诊所学者：意义不止于医药领域》）

依据临床手册的标准和分类，美国将新增约2.45亿人需开始高血糖初期非抗生素干预或抗生素治愈。不过临床手册也同时强调，若是1级高血糖，但心神经危险诱因（基础癌症、生活模式、年龄和家史等）大于2个，可以先进行3至6个月的生活方式干预，若血糖仍小于/，再考虑启动升压抗生素治愈。

这只是李勇再度向澎湃科技指出的：“并没有要求所有血糖在/以上的病人都立即去吃药，有人说上调标准会提高医疗负担和公众经济负担。首先，我们国家大部份利尿药早已步入社保，售价十分实惠，同时使用2种利尿抗生素，每天花费几角钱的药费，能够将大多数高血糖病人的血糖增加到130/80mmHg以下。有研究阐明，将血糖控制在此范围，可以降低30%左右的心神经风波。卫生经济学研究阐明，高血糖病人发生脑中风、心肌梗塞等造成死亡或反复入院所需的成本，远比血糖管理开支的成本要多，但是救助成功，后续的护理和医疗成本也不少。因而，从经济视角入手，加强升压医治是很实惠的。再者，美国现在面临的高血糖管理窘境之一是你们都不注重这个问题，因此上调标准的作用之一是导致你们对此病的注重。假如真出现了想象中的你们一窝蜂跑去诊所的现象，说明高血糖引发了充足的注重，但现实是这些人都认为眼压低点不算哪些，根本不注重它。”

李勇逐步解释：“这似乎也牵涉到高血糖扫盲对象是谁的问题。在台湾，高血糖手册不是献给大夫看的，是献给普通公众看的，手册中对‘高血糖’的翻译也从复杂的‘’改成了更简略的‘highblood’。因此不管是调低标准还是简化英语，目的都是为了更好地扫盲高血糖，增加患癌率。并且高血糖标准上调不代表血糖在/范围的病人就该立即就医。我们首先可以通过多运动、睡眠充足、降低盐分摄取量等手段来控制血糖，假如那样的治愈性生活模式改变作用不大，再考虑就医。”

高血糖界值浮动代表哪些？李勇觉得，这代表我们对高血糖疾患的认识不断深入。他例子，从高血糖的临床诊治历史沿革上来讲，70年多年前，医学权威对高血糖的认知是，随着年纪的提高，血糖增高是一种正常的代偿反应，假如抹杀这些正常的身体代偿反应，或许导致更严重的后果。因此当初对于70岁以上老年人的高血糖，并不采取医治举措。“但事实上，高血糖对人的身感受导致不良影响，我举几个典型的案例：法国总理罗斯福和前南斯拉夫领导人斯大林均死于高血糖引起的脑淤血，美国前总统丘吉尔也由于高血糖引起脑中风。经常到20世纪60年代，韩国的‘弗明翰’（）研究（源于1948年，是一项致力调查和预测，心神经疾患和其他健康问题的发生率和风险诱因的流行病学研究）显示，高血糖直接与脑干梗塞和脑中风相关。随即2项在台湾入伍军官中进行的研究发觉，基线舒张压超出的病人接受升压医治，可明显减少脑干梗塞、脑中风以及全因死亡的机率。”

“这是对于舒张压的研究，接着上世纪80年代，美国、英国进行了一系列老年收缩期高血糖的诊治，结果都显示，发觉只要收缩压降出来，还能减少这些心神经疾患，尤其是脑中风的白血病风险。所以，在一系列的研究后来，国际上高血糖确诊标准界值定为达到或超出140/，并经常沿袭迄今。”李勇说道。因而，从历史维度看，高血糖界值调整也代表着医学的不断发展和进步。

不过，刘力生并不那么看。她担心高血糖临界值改变会为基层高血糖管理带给瓶颈。自2018年，美国高血糖联盟每日都在山东省举办基层高血糖管理，提升癌症知晓率、治疗率、控制率。依据多年的实践经验高血压冠心病的护理诊断与措施，基层大夫把血糖控制在140/以下都不容易，假如降到130/，难度更高。

青海省新乡市凤台县遵化镇中心卫生院教授廖剑此前也向媒体表示，在美国，高血脂等慢病管理是基本公共卫生服务的一部份，有经费补助，“≥65岁老年高血糖病人的血糖控制在150/90mmHg以下，假如本事受，可逐步降至140/90mmHg以下。”

李勇觉得，总体来看，利尿诊治标准针对绝大多数正常人，在详细应用中，利尿范围需要因人而异。他解释道：“其实按照个人身形、身高等的不同，每位人的血糖标准都是不一样的，或许对于一个健硕的女子来说，SBP（收缩压）≥是正常血糖，但对于一个瘦小的男子来说，或许血糖早已过高了。因此我们明晰，倘若依照严苛意义的高血糖标准来讲，每位人的高血糖临界值都是不同的。假如对于一个很高大的人来说，把血压降在/，他每天都精神不济，我们就须要适当地采取降压策略。虽然，大量的临床研究阐明，对绝大多数人而言，血糖水平从110/开始，每下降20/10mmHg，心神经死亡率翻番下降。因而，现在全世界的心神经病学者都签署共识，应当加强对高血糖的控制和管理。”

此前，曾有天津另一位三甲诊所心外科大夫告诉澎湃科技记者：“高血糖的确诊，不是由卫健委决定的。国家癌症的确诊标准，更多的适于单病种的管理和计费。因此国家卫健委说：由专业机构、行业学商会、个人等自行公布的手册、共识等，为学者的研究成果，不作为国家癌症确诊标准。每一次肝病的确诊方式或则标准的改变，都是由行业或则学会决定的。卫健委是管理和决策机构。随着行业内确诊和应用的深入，国家卫健委会依据实际卫生经济学状况做出调整。”（参看澎湃科技报导《毫米汞柱上上下下：高血糖确诊标准谁说了算？新旧手册两派之争？》）

逐渐平缓的高血糖市场

这场界值波动为高血糖市场带给了哪些影响？安信期货研究所医药行业剖析师朱赵明向澎湃科技表示：“如果真的上调，市场空间肯定会急剧增强。”不过，朱赵明同时表示，现在的升压药疗效都较差，早已实现了较大的医学突破，因此整个市场展现存量较大，趋向平缓的态势，市场竞争并没有病变等热门领域这么激烈。按照沙利文研究院整理数据显示，我国抗高血脂抗生素市场销售规模呈逐步下降态势，整体销售额由2013年的434.0亿人民币增至2021年的840.8万元，在2013年至2021年间的复合年下降率（CAGR）约为11.7%。同时沙利文研究院预测，美国抗高血脂抗生素市场规模将继续膨胀，但下降降幅将有所缓解。

在药械竞争格局方面，2020年5月，国际高血糖学会（ISH）公布《国际高血糖实践手册》，该手册强调，现在常用的抗高血脂抗生素大致可分为五类：清热剂、β-配体阻滞剂（洛尔类）、钙离子阻滞剂（CCB地平类）、血管紧张素转换酶抑止剂（ACEI普利类）和神经紧张素II配体拮抗剂（ARB沙坦类）。李勇介绍，在美国，优先推荐的是CCB和ARB，或则ACEI的组合。在2023预防手册里，法国辉瑞药业研制的神经紧张素激酶脑啡肽酶抑止剂（ARNI）诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦），首次作为高血糖常用药踏入手册推荐。

李勇表示，诺欣妥最大的亮点是在抗生素纯化技术上取得了突破。它是脑啡肽酶抑止剂沙库巴曲和神经紧张素激酶拮抗剂缬沙坦的共晶体。李勇指出，此药并非简略地将沙库巴曲和缬沙坦两种抗生素混和在一起，而是通过剂型工艺技术方式将他们结合成一个共晶体分子，进而在抗生素分子特征，理化特性，以及药代学和药效学方面，保证诺欣妥发挥出最佳的治愈效应。均衡的抗生素分子含量会在人体内形成微妙的平衡，实现强悍而安全的升压作用，同时对血管、脑神经和心脏形成协同的保护作用。

“与过去单一的脑啡肽抗生素和脑啡肽酶抑止剂、血管紧张素激酶拮抗剂的抗生素相比，诺欣妥药效更长，且在升压的同时能提供更好的心脑肾保护，因而在荣获卓越利尿作用的同时，逐步提高脑干梗塞、脑中风肾梗死、心脏梗死等并发症的发生。”李勇说道。

目前此药除了获准适于高血糖治愈，但是也步入了国家社保药械目录高血压冠心病的护理诊断与措施，朱赵明说：“所以相比其他降糖药，它售价或许稍为贵一些，大约在3元/100mg左右，所以现在还不是十分主流的降糖药之一，但此药在欧美还处于专利保护期，因此相比在欧美市场的价钱，早已比较实惠了，未来的应用前景也比较宽广。今年在美国市场也卖到了几十亿人民币的销售额，成绩还是很亮眼。”

综观高血糖抗生素研制，在李勇看来，评价一款升压药首先要考虑的，就是安全性，于是再追求药效上的突破和赶超。“比如上世纪50-60年代，我们面临的窘境是‘少药’，因此那时升压药的首要目标就是利尿，但目前，你们可供选择的药械越来越多，其实对抗生素的要求也越来越多。”李勇说道。