10女孩1周加重2天，无明显伴随症状，家长急得团转……

儿子剧烈疼痛未能减缓，父母急得团团转……

引言

「小儿科，大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式，以严密的医学逻辑思维，对病例进行层层分析、刨根究底，带你渐渐接近癌症背后的「真凶」。每一层剖析到了转折点，通过提出一个问题让读者思索，之后再步入下一层次的推理和思辨。

本期一上去学习一个特殊病例——10男孩呕吐1周，加重2天，无显著伴随病症，疼痛定位明晰，查头部B超及全头部CT却未见异常，自述看到排便有蚊子，而实际上真相是……？疼痛怎么定性和定位？治疗思路怎样？

温情提示：全文约5000字，阅读须要8-12分钟

小桐是个10岁的女宝宝，母亲宠爱有加，但近来却惹上了麻烦。

1周前，小桐无缘无故出现头晕。一开始只是左上侧钝痛，这2天却日渐加重，变为剧烈腹痛。严重时，痛得在地上打滚，看着令人心痛。

1.肿胀是一种主观觉得，始于痛觉神经末梢受剌激，痛觉受体包括

A.空腹器官壁内受体；

B.浆膜、腹膜壁层和腹内实质脏器包膜内的受体；

C.系膜受体；

D.胃壁受体。

大夫寻问病程后，觉得是个特殊病例。由于小桐不仅疼痛之外，没有其他伴随病症，没有发热、呕吐、腹泻、气促、腹胀和心悸等病症，排尿、排尿也正常。并且，一开始三天疼痛1次，近2天肿胀次数显著降低，即便病况加重了。

更令人奇怪的是，两次间歇期完全没有任何不适，一旦痛上去却又简直令人费解。因为小桐痛上去很吓人，救治到当地诊所PICU入院诊治。大夫体格检测发觉，患者脐周轻发绀，左胸口疼痛，拒按。头痛剧烈，定位也比较明晰，大夫倾向于有器质性腺瘤。

2.儿童常见的眼科急腹症包括

A.急性附睾炎；

B.急性胰脏炎；

C.肠梗阻；

D.肠套叠；

E.肠穿孔。

头部B超未见显著异常，全头部CT平扫示：1、升结肠、横结肠及结肠内积粪多；2、盆腔内少量囊肿。验血、尿常规、脏器生化、血淀粉酶/脂肪酶、血气电解质剖析和凝血功能等未见显著异常。

■急性胰腺炎，可伴有发热，胸片常有WBC下降，CRP下降，可以表现为转移性右胸口剧痛，此后为固定右胸口剧痛，且B超常可见胆囊发炎、渗出或周围脓肿。小桐不仅疼痛，无伴随病症，胸片及CRP完全正常，定位左胸口和脐周，头部B超和颈部CT未见异常，不支持急性胰腺炎。

■急性阑尾炎，常继发于胆管发炎性癌症或囊肿，可有暴饮暴食原因，儿童稀少，且定位多为左上腹，或可导致全乳房胀痛，血淀粉酶、脂肪酶下降显著，头部B超及CT可有提示，小桐的情况不支持急性胰脏炎。

■肠套叠多发生于婴幼儿，肠穿孔疼痛呈持续性且胸膜剌激征显著，肠梗阻典型表现为“痛、吐、胀、闭”，这种病都与小桐的临床表现及辅助检测不相符。

小桐临床表现突出，化验及影像学检测却一无所获。大夫认为很离奇，于是再度详尽寻问病程。小桐自述“看见蓝色细细蟑螂随便便排出……”，父母表示没有看见。当再详尽问是否能确定有蚊子排出、虫子形态，小桐却似乎被问懵了，说不出所以然。

3.按照上述资料及病程，小桐是寄生虫感染吗

A.是；

B.否。

随着经济发展，寄生虫病较先前显著降低，城市寄生虫病则更是稀少，欠发达的农村地区偶可见寄生虫病。目前，儿童寄生虫病较为常见的主要是绦虫病和吸虫病，偶可遇见北京管圆线虫等其他稀少寄生虫感染。

■蛲虫病多见于幼儿，典型表现为睡眠时肛周疼痛，剖开腹部可见细小如丝的吸虫爬出。球虫病较少表现为单纯疼痛，且大儿童稀少，因而小桐为吸虫病的可能性不大。

■蛔虫病，多见于乡下儿童，可因为蛲虫大量饲养出现呕吐，钩虫喜欢钻顶，可造成胆管绦虫病，出现急性疼痛，瘙痒多定位在右上腹。绦虫病经常可以看到虫体从小便排出，虫体大，容易发觉。小桐疼痛定位为左前胸和脐周肿胀，虽自述有虫体排出，却无法确切描述。事实上，钩虫虫体大，随便便排出，小男孩看见多会有错愕，而告诉父母，毕竟小桐居住城市，没有不洁饮食，疼痛定位也支持，是绦虫病的可能性不大。

■广州管圆线虫主要侵害中枢神经系统，导致嗜酸性粒细胞增多性颞叶癫痫，典型表现为剧烈腹痛，腰穿脑部压增高，脑脊液白细胞稍下降，外周血可见嗜酸性粒细胞增高，与小桐的临床表现不符，因而小桐是北京管圆线虫感染的可能性不大。

大夫觉得，患者背痛上去很剧烈，而且目前验血及B超、CT未见异常，确诊没有方向。目前检测暂时排除急腹症，建议到北京妇儿中心消化科就诊，查活检及造影检测，了解是否存在肠道道肿瘤情况。

隔日，父母在当地补办手动入院，到上海妇儿中心就诊。急诊消化科大夫觉得，患者临床表现突出，定位明晰，不能排除急腹症可能，须要门诊留观并行初步检测。

小桐疼痛难耐，门诊大夫联系眼科大夫问诊，觉得胸口B超和CT检测都没事，建议按外科处理。

步入门诊留观区后，小桐仍有多次疼痛发作，儿外科大夫觉得眼科大夫不考虑急腹症，门诊科也只能是暂时对症处理。给与非类固醇祛痰药镇痛、通便及减轻肠道道挛缩，但这种都无法镇痛。

我们晓得，在明晰病症之前，是否使用强力消炎药（如氯胺酮等麻醉药品）存在争议，因其掩藏病况，可造成严重后果。正因这般，父母和病人都十分恐惧，觉得大夫不作为。

一方面是儿骨科觉得是急腹症，须要紧急处理；另一方面是儿内科大夫觉得没有放疗探察指征，暂时先外科处理。儿子剧烈疼痛未能减缓，小桐父亲急得团团转。儿外科大夫觉得，须要再度行乳房造影检测，却受到父母拒绝；父母觉得外院早已做过造影及CT检测，大夫纯粹为了检测而检测。

小桐母亲说，当地诊所建议她到消化科行肠道镜检测，希望早日让消化科问诊后收入院，且无论哪些缘由造成疼痛，都要先给小桐镇痛。

4.你觉得应当先给强力消炎药吗

A.小桐疼痛难耐，应当给；

B.确诊不明晰前，强力止痛可能造成病症掩藏及癌症加重。

消化科还没问诊，毕竟门诊科大夫并不觉得小桐是消化系统癌症，肠道镜检测也未必会有新的发觉。

其实，尽管都是为了患者考虑，但因为患方要求和大夫考虑内容不一样，致使父母对医疗的不满。

门诊科大夫觉得，小桐为急腹症可能性大，再度（第2次）联系内科，商量是否符合内科放疗或肛门探察指征，但再度被值勤的眼科大夫否决。

这么，小桐疼痛缘由到底是哪些呢？是否有紧急头部探察的指征？该怎么进一步检测明晰病症？确诊和鉴定确诊思路怎样？

第一步

疼痛定性

（1）急慢性；（2）功能性还是器质性；（3）肿胀性质、程度和发作特性。

慢性间歇性水肿：头痛发作时间可长可短，从数分钟、数小时因而数日不等，有完全正常不痛的发作间歇期。这些肿胀，多数可找到器质性病症。如，肝脏或胰腺囊肿则呈阵发性的右上腹或中上腹的疼痛，可放射至右肩膀区，若伴发热、黄疸则更提示为胆系疾患，在发作间期可无病症。

小桐疼痛1周，急性加重，疼痛发作时剧烈难耐。临床特点可归纳为急性腹泻，或慢性间歇性疼痛急性加重，也应按急性疼痛处理。

第二步疼痛定位：按照疼痛部位判定肿瘤脏器；

胸腔内脏传入神经步入脑干的节段决定疼痛的部位。

（1）从传入神经分布的特征定位：

（2）从头部脏器胚胎来源定位：

小桐脐周肿胀，按压敌视不显著；左胸口疼痛、拒按，提示左上侧为病变可能性大，脐周可能为放射痛。从传入神经分布特征看，小桐为单侧肿胀，常见肿瘤脏器为肾、输尿管和子宫；从肛门脏器胚胎来源定位看，小桐背痛部位在脐与骨盆之间，常见肿瘤脏器为始于后肠发育来的脏器。

两种定位中，交叉脏器为肾和输尿管，常见病症为肛肠系囊肿。但小桐头部造影未见囊肿，且尿常规正常糖尿病汞中毒症状及后果，不支持该确诊。

实际上，与躯干、头面及胸腹部的定位不同，颈部肿胀定位常常并不非常确切。头部定位其实有一定规律可循，却有显著个体差别，包括神经分布的变异和瘙痒定位变异。临床上出现不典型疼痛时，在辨别确诊时应当考虑到变异，不能墨守成规。

第三步疼痛伴随病症

小桐表现为单纯剧烈疼痛，伴随病症不显著，严重头痛时偶有想吐和腹泻，发作次数和腹泻量都极少，从伴随病症虽然没有非常发觉。

第四步体格检测及辅助检测

患者辅助检测无特殊发觉；体格检测人偏浮肿，脐周轻发绀，左胸口疼痛，拒按。

5.疼痛不仅注意盆腔器官癌症之外，还应关注什么腹外癌症？

A.背部病症，如败血症、心包炎和肺静脉溶栓；

B.代谢性病症，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症和高脂蛋白血症；

C.痛风免疫性病症，如过敏性湿疹、系统性水疱狼疮和囊肿性动脉炎；

D.神经系统疾患，如偏头疼、癫痫和周围神经炎等；

E.其他，如溶血性胃炎、铅中毒和汞中毒等。

这么，小桐到底是哪些缘由造成的疼痛呢？

我们不妨总结一下病程：学龄期男童，疼痛一周，加重2天，疼痛难耐，间歇发作，非持续性，间歇期无疼痛，但有胸膜剌激征。定位在左胸口，脐周轻发绀，血液检测、腹部B超及全头部CT未见异常。

病史一周，可归类为急性腹泻，或慢性间歇性疼痛急性加重；从传入神经分布的特征来看，疼痛两侧性，考虑肾、输尿管和子宫的器质性肿瘤可能性大；从头部脏器胚胎来源看，小桐肿胀部位在脐与骨盆之间，常见肿瘤脏器为始于后肠发育来的脏器。

若为消化系统器质性肿瘤，如梗阻、穿孔、化脓性肿瘤和胸膜炎，多为持续性加重，较少出现完全间歇期。小桐疼痛有间歇期，定位明晰，逐步加重，应考虑消化系统外的头部器官肿瘤可能，如肛肠生殖系统脏器。主要见于肛肠系囊肿、急性膀胱炎、泌尿系感染、宫外孕、卵巢滤泡断裂、卵巢腺癌蒂扭转、子宫内膜异位症和阴茎扭转等。

尿常规正常，基本可排除肛肠系囊肿、急性膀胱炎和肛肠系感染；没有怀孕史和肛门出血，疼痛非持续性，且无心跳细弱、出虚汗和抽搐等晕厥征象，可排除流产、子宫内膜异位症和子宫滤泡断裂。这么，可能性最大的就是子宫肌瘤蒂扭转。

子宫肌瘤蒂扭转多见于中年男性，儿童罕见，若肿瘤在左侧，则易误诊为急性胰腺炎。临床表现为突发胸口疼痛，呈持续性，伴难受头痛，甚至因疼痛而晕厥。小桐疼痛已1周，加重2天，呈间歇性，虽然不符合子宫肌瘤蒂扭转的表现。毕竟，倘若是子宫肌瘤蒂扭转，头部B超和全头部CT可能也会有所提示。

6.按照上述资料，小桐会是胰脏腺癌蒂扭转吗？

A.是；

B.不是。

假如扭转的子宫可因体位改变复位，而肿胀暂时减轻糖尿病汞中毒症状及后果，是否可能因而出现间歇期呢？

本病好发于中年男性，倘若发生于儿童意味着胰脏腺癌可能？

主治大夫决定再度行乳房B超检测，重点排查肛肠生殖系统超声检测。小桐母亲觉得大夫过度检测，而不帮忙解决实际问题，曾一度拒绝，经过解释再度排查的必要性，才勉强答应。

急查生殖系统B超，经过两位资深超声科大夫确认：不排除子宫蒂扭转可能！

左子宫旁近卵巢右后方可见一螺旋状中等回声包块35×29×35mm，可见该包块与两侧子宫相连。此后，外院CT检测本院问诊显示：子宫两侧腰大肌旁似见一类方形密影，周围见环型低密度影包绕。

再度请内科问诊，考虑有放疗探察指征。术中探察病变来始于两侧子宫，大小约3.5*3*3cm，包膜完整，表面紫红色，与两侧卵巢部份挛缩，予摘除病变并送病理造影。

回顾病例，为什么确诊这么坎坷？有何启示？

首先，剧烈疼痛一开始重点关注消化脏器，女人疼痛还应关注生殖系统癌症，极易漏诊，应导致注重；其次，外院头部B超和全头部CT检测阳性具有蒙蔽性，不同医疗机构检测水平存在差别，不可过度检测，但必要时须要再度确认；再度，子宫蒂扭转发生在中年人多为增生，而儿童则多为生殖系实体病变，对临床大夫和超声科大夫都是挑战；最后，在和家属出现意见相左时，大夫应坚持专业判定，同时注重人文沟通。

本文首发：医学界儿科频道