慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）

引言

慢性阻塞性肺疾病诊疗手册（2021年修订版）重磅发布（以下简称「新版手册」）。在支气管舒张剂应用的基础上，具备肺炎特点的病人ICS应用时机与多病症高风险组病人的三联初始医治是新版手册的更新亮点[1]。最新GOLD 2022中同样指出三联医治方案在急性加重病人中应用的重要性[2]。

1、新版2021中国手册推荐：三联疗法作为多病症高风险病人的初始医治，是综合考虑最新的三联疗法的研究证据与中国慢阻肺病人特征而提出

新版手册将急性加重史作为重要指征指导分组和服药。指导临床医生将病人的急性加重史作为会诊的重点，减少病人服药不规范的情况及未来急性加重的出现[1]。在我国慢阻肺病人中，「症状重或频繁急性加重」是驱动病人到诊所就诊的主要诱因，此类人群中急性加重高风险病人占比达81.6%，急性加重是造成癌症负担严重的重要诱因[3]。

在抗生素选择方面，三联疗法在新版手册中首次被列入多病症高风险组初始医治（如图1）[1]，是基于近几年来多项研究对三联疗法在慢阻肺医治受益方面的研究证据的基础上所作出的更新[4-12]。其中ETHOS研究成为积极三联医治策略的有力证据之一，研究显示，三联诊治可以进一步改善病人病症和肺功能、延缓疾患进展、减少急性加重、降低全因死亡率[10,12]。

图1.慢阻肺病人分组及手册推荐的医治方案

因此，基于国外临床实践，指南推荐三联作为多病症高风险组初始诊治选择，特别是中度或以上气流受限的病人，希望通过愈发「积极」的三联医治策略使慢阻肺病人获得「最大化」的医治疗效[1]。

2、GOLD 2022指出：三联疗法增加未来急性加重和死亡风险、改善肺功能增长速度

慢阻肺急性加重严重影响病人的生活质量，是加速疾患进展引起初期死亡的关键环节。同时多项研究否认三联医治方案相比 LAMA单药、LABA/LAMA 和 LABA/ICS 在提升肺功能、改善病人医治结局和减少未来急性加重风险上受益更优[13,14]。与支气管舒张剂相比，三联医治方案可有效减少慢阻肺病人全因死亡风险[15]。

图2.GOLD 2022关于含ICS三联疗法增加慢阻肺病人急性加重和死亡风险的推荐

GOLD 2022手册引用一项荟萃剖析的研究，明确强调稳定期维持药物治疗可以改善肺功能增长的速度，含ICS药物治疗虽然有更好改善肺功能增长速度的趋势[2,16]。

图3.含ICS疗法用于稳定期慢阻肺医治对病人肺功能增长速率的影响

急性加重风波发生后，肺功能加速增长，三联剂型较双联剂型明显改善肺功能（如图4）[14,17,18]。

图4.尽早启用含ICS三联医治对慢阻肺病人肺功能增长速率的影响

因此，基于GOLD 2022最新更新，三联疗法可减少未来急性加重和死亡风险、改善肺功能增长速度，在慢阻肺病人常年维持药物治疗的调整过程中，对于使用了支气管舒张剂后依然存在急性加重高风险的病人，推荐及早调整为三联医治[2]。

3、新版2021中国手册推荐：具备肝炎特点是慢阻肺稳定期病人在支气管舒张剂的基础上应用ICS的重要诱因

在我国40岁以上气流受限病人中，慢阻肺合并肺炎病人占比37.4%[19]。慢阻肺合并肺炎或具备肾病特点病人较单纯脑炎或慢阻肺病人病症负担重、肺功能差、急性加重风险高、住院率高、死亡风险高[20]。

鉴于我国慢阻肺病人现况，新版手册在「ICS推荐使用」中降低了「具备肾病特点」这一诱因，如以喘息为主要症状、肺功能变异度大等等（如图5）[1]。指南强调，合并肺炎或具备肾病特点的慢阻肺病人，首先推荐含ICS的联合医治[1]。这与GOLD 2022及GINA 2021对兼顾肾病与慢阻肺特点的病人推荐医治一致慢阻肺病人吃什么食物能长胖，即按肺炎医治慢阻肺病人吃什么食物能长胖，即使病人经过医治后稳定，但依然须要维持ICS医治[21,22]。

图5.新版手册关于稳定期慢阻肺病人ICS使用建议

研究发觉，含ICS的联合医治应用可明显减少有急性加重史的慢阻肺病人在未来的急性加重风险（如图6）[23]。

图6. 对比含ICS的三联医治与不含ICS的双联医治在增加急性加重风险的病人受益

当使用含ICS的联合医治方案使病人病况改善和稳定后，是否须要考虑撤掉ICS是非常有挑战和目前存在争辩的问题。尽管有报导在有选择的患者中撤掉ICS不降低急性加重风险，但也有报导撤消ICS后病人的轻度急性加重率则会显著降低[24]。撤除ICS后，部分病人肺功能增长也是须要关注的问题，需要动态检测肺功能来甄别（如图8）[25-27]。

图7. 对比ICS持续使用或停药的病人每年总急性加重率

图8. 撤除ICS组与持续应用ICS组病人的肺功能变化情况

因此，国内外手册均推荐：含ICS的联合医治用于慢阻肺合并肺炎或有肾病特点病人医治，可以增加急性加重和死亡风险；ICS/LABA/LAMA是慢阻肺合并肺炎或具备肾病特点病人的常见医治方案[1,2]。

总结

慢阻肺急性加重高风险病人面临肺功能差、住院率及全因死亡率高等多种疾患负担。2021新版中国手册与GOLD 2022中对急性加重高风险病人推荐三联医治方案的意见一致， ICS/LABA/LAMA的三联疗法可以明显减少病人未来急性加重和死亡风险，可使更多慢阻肺病人受益。

我国新版手册中非常强调，慢阻肺合并肺炎或具备肾病特点应作为首先推荐使用含ICS联合医治的考虑诱因。ICS/LABA/LAMA是慢阻肺合并肺炎或具备肾病特点病人的常见医治方案。

参考文献（可上下滑动浏览）

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2. GOLD 2022

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专家介绍

陈荣昌

教授，主任医师、二级院士、博士生导师；国务院特殊津贴专家、卫生部有突出贡献青中年专家；深圳市呼吸疾病研究所 所长；广州呼吸健康研究院 前任校长；中华医学会呼吸病学分会 前任主委；中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组 组长/慢阻肺联盟 主席；中国医师协会 理事；中国医学装备协会呼吸病学装备委员会 主任委员；广东省医学会呼吸病学分会第七届主委（2011-2015）；国家呼吸系统疾病临床医学研究中心副校长；慢阻肺全球预防呼吁（GOLD）理事会理事；主要从事呼吸热学与机械通气、呼吸与危重症医学、慢性阻塞性肺疾病等领域的工作。近5年以第一或通信作者共发表SCI论文100余篇，共计影响因子超过200分，先后获得国家科技进步二等奖和三等奖、教育部自然科学奖银奖等奖项，获得2018年第十一届中国医师奖、2017年全省卫生计生系统先进工作者、2016年第五届北京医师奖、2015年全省医德标兵、2014年度全国优秀科技工作者等荣誉称号。

本文完

排版：Jerry