ICU护理之家--营养失调、腹泻、尿失禁

来自：ICU护理之家

1、营养失调：高于机体须要量

【护理举措】

1、监测并记录患者的吞咽量

2、按医嘱使用才能降低患者胃口的抗生素

3、根据患者的病症制订相应的护理举措及饮食计划

4、鼓励适当活动以降低营养物质的代谢和作用，进而降低胃口

5、防止餐前发生不愉快或痛楚的风波；提供良好的用餐环境

2、体液不足

【护理举措】

1、评价患者汗液不足的缘由和达到液体摄取量的技巧。

2、记录出入量

3、监测血清电解质水平、血尿素氮、尿和血清渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

4、密切观察病人病况，考虑是否腹痛、腹泻、高热、插管、引流管造成的液体失去。

3、便秘

【护理举措】

1、多吃含纤维素丰富的食物及蔬果

2、鼓励每晚起码喝1500~的液体（水、汤、饮料）。

3、鼓励患者适当的活动以剌激肠蠕动推动大便。

5、要指出防止排尿时使劲，以防治生命体征发生变化、头晕或流血。

6、病人大便期间，提供安全而隐蔽的环境，并防止干扰。

7、交待可能会导致水肿的抗生素。

8、指导患者进行乳房按摩辅助肠蠕动将推动最佳的大便型态。

9、向患者解释常年使用缓泻剂的后果。

10、记录排便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，依据不同的诱因制订相应的举措。

4、腹泻

5、尿失禁

【护理举措】

1、评估尿失禁的诱因

2、促进排便：确保排尿时舒适而不受干扰。

3、保持会阴茎皮肤清洁干燥

4、评估患者出席膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。

5、必要时，遵医嘱给与插管。

6、心理护理：向患者解释尿失禁可以医治或是可以控制，提高病人击败疾患信心。

6、睡眠型态衰弱

【护理举措】

1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：

（1）保持周围环境安静，防止小声喧嚷。

（2）关掉木门，拉上布帘。

（3）病室外气温、湿度适合，棉被长度适合。

（4）关上灯，尽量不开台灯，可以使用灯具。

2、建立与先前相类似的比较规律的活动和休息时间表：

（1）在病况容许的情况下，适当降低晚上的身体活动量。

（2）尽量减低晚上的睡眠次数和时间。

3、减少对患者睡眠的干扰：

（1）在患者休息时间降低毋须要的护理活动。

（2）假如排尿干扰，让患者限制夜晚液体摄取量，并在睡前排便。

4、和病患制订晚上活动时间表。

5、提供推动睡眠的举措，如：

（1）降低睡前的活动量。

（2）睡前喝一杯热鲜奶，防止喝奶茶、浓茶和酒。

（3）冷水洗脚、洗冷水澡，颈部按摩。

（4）减轻瘙痒，给与舒适的体位。

（5）听轻音乐，给与娱乐性的读物。

（6）指导患者使用放松技术，如：平缓的深呼吸、全身胸肌放松等。

（7）起居有规律。

6、考虑患者午间的必要活动，如：把马桶置于患者卧室。

7、遵医嘱给安定并评价疗效。

8、对恐惧的患者：

（1）降低患者与工作人员的互相信任。

（2）陪伴患者，向其解释病况、治疗、检查方面的情况，使其放心。

（3）防止与也处于恐惧状况的患者接触。

（4）确定患者是否须要镇静催眠药。

7、有废用综合征的危险

【护理举措】

1、帮助交换身体坐姿，常常从右边翻向另左侧。

2、鼓励做深呼吸和控制呕吐的练习。

3、维持常规的大便型态。

4、预防压疮：

5、进行关节活动锻练（次数依个体情况而定）。

8、躯体联通障碍

【护理举措】

1、指导患者对没受影响的肢体施行主动的全关节活动的锻练。

（1）对患肢施行被动的全关节活动的锻练。

（2）从主动的全关节活动的锻练到功能性的活动要求逐步进行。

2、讲解活动的重要性。

3、鼓励患者使用健侧腹部从事自我照料的活动，并协助患侧被动活动。

4、卧床期间协助患者生活护理。

5、鼓励适当使用辅助器材。

6、勤翻身，保持皮肤完整，防治坠积性肾炎。

7、预防贫血

9、意识障碍

1、建立并保持呼吸道一般，取俯卧位并头偏向左侧，及时清除呼吸道及口鼻窦分泌物，备好插管用物，随时导尿。

2、定时检查生命体征，按医嘱严密观察温度、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态监测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立刻通知大夫，按要求记好非常护理记录。

3、适当的肢体活动，定时给与肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。

4、维持水电解质的平衡，给与营养支持，计录出入量，不能经口吞咽病人必要时给与鼻饲

5、维持正常排尿，注意观察患者的尿量及排尿情况，必要时遵医嘱给与抗生素诊治。保持会阴茎清洁，每日肛门冲洗。

6、降低脑部压：无禁忌压低卧室，遵医嘱给与脱水剂

7、安全护理，焦躁病人应加以床挡或约束带约束

10、护理知识缺少

【护理举措】

1、评估病人缺少哪方面知识，给与解释或指导。

2、做好住院宣教及癌症相关知识指导

3、使用各类方式提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。述说的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或具象的概念过渡。

4、记录学习的进步情况，对学习疗效给与肯定和鼓励。

11、语言沟通障碍

12、自理缺陷

【护理举措】

1、急性期卧床期间协助患者盥洗吞咽、大小便及个人卫生等生活护理。

2、将患者常常使用的物品放到易拿取的地方。

3、将呼叫器置于患者手边，看到铃响立刻给与答复。

4、指导患者及家属拟定并施行着力可行的复健计划，协助患者进行力所能及的自理活动。

5、做好病人心理护理，提高病人击败疾患信心

13、焦虑/焦虑

【护理举措】

1、评估抑郁程度及缘由。

2、帮助患者认识抑郁，学习或解决问题，做好心理护理。

3、转移病人注意力，减少恐惧的举措（如：听音乐、放松训练、按摩）

14、有感染的危险

【护理举措】

1、确定潜在感染的部位。

2、监测患者受感染的病症、体征。

3、监测患者验血结果。

4、指导患者/家属认识感染的病症、体征。

5、帮助患者/家属找出会降低感染危险的诱因。

6、帮助患者/家属确定须要改变的生活形式和计划。

7、指导并监督抓好个人卫生；对患者进行保护性隔离的各项举措；强化各类管线护理，仔细观察各类引流管及敷料的消毒日期，保持管线通畅，观察引流液的性质。

8、各种操作严格执行无菌技术，防止交叉感染。

9、给患者供给足够的营养、水分和维生素。

10、根据病况指导患者做适当的活动，保持正确体位。

11、观察患者生命体征及有无感染的临床表现（如感冒、尿液浑浊、脓性排尿物等）

15、清理呼吸道无效

【护理举措】

1、保持室外空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意御寒。

2、保持温度在18~22℃，温度在50%~60%。

3、经常检测并协助患者摆好舒适的体位。

4、如果有痰鸣音，帮助患者腹泻。

5、排痰前可协助患者翻身、拍背，拍背时要由下向下，由内向内。

6、向患者讲解排痰的意义，指导他有效的排痰方法：

7、如果腹泻无效，必要时备吸引器插管

8、遵医嘱给与床旁雾化吸入和湿化吸氧，防治痰液干燥。

9、遵医嘱给药，注意观察抗生素效果和抗生素副作用。

10、做口腔护理

11、保持呼吸道通畅，假如分泌物不能被消除，预测病患是否须要食道导尿。

16、有皮肤完整性损坏的危险

【护理举措】

1、评估患者皮肤状况。

2、维持足够的汗液摄取以保持体内充分的水份。

3、制定翻身表，起码2小时翻身拍背。

4、病情准许，鼓励下床活动。

5、避免局部常年受压，翻身防止托、拉、拽等动作，避免皮肤割伤。

6、避免局部剌激，保持床铺平整、清洁，干燥、无褶皱、无渣屑。

7、使用压力减轻工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。

17、体温下降

【护理举措】

1、监测患者温度变化，查找造成病人温度下降缘由。

2、体温>37.5℃以上，即采取降温举措，化学降温：冷水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱服药。

3、降温30分钟后复测温度并记录。

4、鼓励患者多饮水，吞咽清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水份。

18、疼痛

【护理举措】

1、评估背痛性质、部位、持续时间等。

2、向患者解释造成背痛的缘由冠心病的护理诊断及问题，指导患者防止背痛的诱发诱因。

3、密切观察有无心率失常、病人脸色、心率、呼吸及血糖变化，并记录。

4、指导患者采用放松技术，如深呼吸、全身胸肌放松。缺氧。

5、遵医嘱给与止痛处理。

19、吞咽障碍

【护理举措】

1、观察病况变化，了解进食困难的缘由，施行对症护理，告诉病人注意事项，并做好解释工作，配合大夫作出正确判定

2、根据病况鼓励病人进流质或半流质，但应少食多餐，防止粗糙，过冷、过热和有剌激的食物，

3、根据医嘱静脉补充调价营养

4、心理护理，心理上给以开导，耐心地向病人讲明疾患发生、发展规律及复健过程，帮助病人了解病况，正确指导吞咽的方式及应配合的体位，清除患者焦虑心理，使患者积极地吞咽，配合医治，以期改善进食困难的病症。

5、加强基础护理：口腔护理

20、有误吸的危险

【护理举措】

1、评估病人是否存在误吸的危险

2、体位：无禁忌症压低卧室，昏厥病人取头偏向左边

3、尽量选用小内径鼻饲管，有插管病人鼻饲签前应评估插管是否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，平缓输注

4、减少胃内容物的潴留，促使胃排空，

5、及时清除口腔及呼吸道分泌物

21、有重伤的危险

【护理举措】

1、创造安全安静环境冠心病的护理诊断及问题，卧室警示铭牌，予床栏保护

2、患者活动时有人陪伴

3、严格交接班、按时巡视病区

22、潜在并发症

有加重流血的危险，与血小板减少有关

【护理举措】

（1）病况观察：注意观察患者流血发生的部位、发展，及时发觉新的流血、重症流血。结合相关辅助检测结果，作出正确判定，避免自发性流血（脑部），高烧可降低患者流血的危险。

（2）通常护理：

①减少活动。血小板﹤20×109/L，须绝对卧床休息。

②协助做好各类生活护理，勤剪趾甲等。

③各项护理操作柔和。降低注射次数，防止使劲拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。

④皮下注射及采血后局部按压时间要长，有瘀斑、淤血可用喜疗妥局部涂擦每日2-3次。

⑤防止鼻流血，室外空气湿润，防止用手捂鼻。少量流血时可用1%肾腺填塞，并局部热敷。

⑥防止口腔、牙龈流血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。

⑦颅内流血的防治：患者忽然出现呕吐、视力模糊、呼吸粗重，提示有脑部流血，防治性输注血小板，一旦发生，及时与大夫联系，并做好相关急救工作。

⑧给予病人流质或则半流质饮食，保持病人排便通畅，避免小便便秘造成流血不止，必要时给与开塞露灌肠。

23、潜在并发症

有窒息的危险，与肺癌有关

【护理举措】

（1）心理开导

（2）安静休息宜卧床休息，保持安静。

（3）抗生素应用

1止血抗生素：出血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%蓝莓糖液40ml平缓静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%蓝莓糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和卵巢平滑肌的作用，因而中风、高血糖及妊娠者禁用。注意观察服药不良反应。

2镇定剂：对狂躁不安者常用镇定剂，如地西泮5～10mg链霉素。，禁用氯胺酮、派替定，以免抑制呼吸。

3抗炎剂：大出血伴剧烈腹泻时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。

（4）饮食大出血者暂禁食，小量出血者宜进少量凉或温的流质饮食，防止饮用热茶、咖啡、酒等剌激性啤酒。多饮水及多食含有纤维素食物，以保持排便通畅。

（5）窒息的防治及救治配合应向患者说明出血时不要屏息，否则易诱发声带挛缩，流血引流不畅产生经血，导致呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。打算好救治用具。密切观察病况变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立刻置患者于头低足低位，轻拍面部以利经血排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立刻行食道导尿或食道镜直视下汲取淤血。气道通畅后，若病患自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病况变化，当心再窒息的可能。

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