（欢迎进入在这里）痤疮的分级治疗（四）
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痤疮的分级治疗（四）
特
邀
嘉
宾
陈瑾
博士 芝加哥大学访问学者
副教授 副主任医师 硕士生导师
重庆医科大学附属第一医院皮肤科
陈瑾
其他治疗
粉刺清除术
还有一些其他的治疗方式，比如像粉刺清除术，也可以叫清痘的治疗方式，对于开展红、蓝光或者果酸治疗等等，我认为都是非常重要的一步。如果清痘环节做得很好的话，其他的治疗方式、治疗方法跟上以后，效果会事半功倍。
囊肿内注射
囊肿内注射也是比较常用的一种治疗方式。用激素进行囊肿内注射，对难治的囊肿有很好的效果。
痤疮的系统治疗
痤疮的系统治疗其实是痤疮治疗里面“重中之重”的环节。在没有办法开展任何物理治疗的情况下，采用系统治疗方法，最终痤疮的治疗疗效还是能够达到比较满意的效果。
痤疮的系统治疗主要是三类药物，第一类是维A酸类药物；第二类是抗生素类药物；第三类是激素类药物。我分别给大家详细介绍一下这三类药物，我觉得这是治疗痤疮非常重要的环节。
维A酸类药物
维A酸类药物的适应症主要是结节囊肿型痤疮，针对的主要是中、重度痤疮和其他治疗方法效果不好的中、重度痤疮。另外，有瘢痕或有形成倾向的痤疮、频繁复发的痤疮、痤疮伴严重油脂溢出过多的痤疮、还有变异型的，如爆发性痤疮、聚合型痤疮，都可在抗生素和糖皮质激素控制炎症以后使用维A酸类药物。
维A酸类药物是痤疮治疗的一线药物，是非常好的药。
对于才开始使用维A酸的患者，一定先从小剂量开始使用。现在广泛使用的维A酸，比如异维A酸，先要从10mg开始，小剂量是从0.25mg/公斤/天为开始剂量。
累计剂量的大小与痤疮的复发显着相关，一般是要累计到60mg/公斤。所以大家可以先换算一下，患者有多重，再决定要吃多久。一般来如果吃的是20mg/天的话，一般来说要吃到半个月以上。
现在有文献报道，小剂量维A酸类药物进行维持治疗的话，治疗效果其实跟大剂量的治疗效果是一样的，但副作用会小很多。
所以，如果是10mg的起始剂量治疗一个月以后，患者的效果非常令人满意的话，我依然会持续使用10mg进行维持治疗，一直治疗到半年或者一年的时间。往往10mg的话，一般我会选择治疗一年的时间，只要患者能够依从、耐受下去。
在第二个月的时候，可以根据患者的治疗疗效，判断是否需要使用到20mg。如果吃了一个月的异维A酸，你发现患者面部还有一些新发痤疮或依然有比较明显的油脂分泌，那我们会选择把剂量尽量调到20mg进行治疗，维持治疗时间是半年。
抗生素类药物
抗生素类药物的适应症主要是针对中、重度痤疮的首选，这里说的是口服抗生素。
对于重度痤疮，特别是炎症较重时的早期阶段，可先使用抗生素，再序贯使用维A酸类药物；针对痤疮变异型，如爆发性痤疮和聚合性痤疮时，抗生素也是首选药物。
口服抗生素，一般口服四环素类的患者通常对多西环素也耐药，而米诺环素仍然是对多数有效，所以是我的治疗当中的首选。
还有临床上经常看到的克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星，还有阿奇霉素等，因为这些是全身抗感染使用的抗生素下巴痤疮怎么治疗，所以应该“避免”用于痤疮，因为这样可以减少耐药的产生。
在抗生素的使用上，首选的是四环素类，比如多西环素、米诺环素。可以选择的药物有几种（见上图）下巴痤疮怎么治疗，但尽量减少比如阿奇、克拉等这种系统抗感染的药物。不宜使用是β内酰胺类的和喹诺酮类的药物。
抗生素的使用尽量避免随意更换，选择既往有效的抗生素是一个最佳的选择方案。
关于疗程和剂量，米诺环素或多西环素，我们用的是100mg/天。因为用到100mg/bid的话，也就是早、晚各一粒，很多患者会产生非常严重的头晕，很难适应。我的患者多使用米诺环素，每晚一次的治疗效果已经非常满意了。疗程通常是6到8周。
大家要注意的是，米诺环素在联合用药的说明书里面，是不能和异维A酸共同使用的，会导致假性的脑瘤，所以一定要避免同时使用。
先用米诺环素，在第二个疗程时，再序贯使用维A酸类的药物。如果患者要求非常强烈，可以不用米诺环素，而是使用罗红霉素加用异维A酸共同使用，就避免了联合使用的不良反应。
抗生素类药物，治疗有效，应该足量。治疗2到3周无效的话，应该及时换药。另外就是疗程要足，6-8周的治疗时间一定要充足。避免间断性使用，可能导致耐药性发生率增加。也不要无原则加大剂量或延长疗程，甚至用抗生素来进行维持治疗或预防复发，这都是不科学的治疗方式。
联合物理治疗或其它外用药物治疗的话，可以减少抗生素耐药性的发生。
它当然也有一些不良反应，要根据抗生素的不良反应来尽量避免，或是跟患者进行很好的沟通。大家要注意，四环素类的药物不宜用于孕妇、儿童和哺乳期妇女。
激素
激素，主要是针对非常重度的痤疮才会选用，在平时的治疗当中很少使用到。
比如对于爆发性痤疮、聚合性的痤疮和非常重的囊肿性痤疮和炎症反应非常重的痤疮，才会选择激素治疗，特别是糖皮质激素。
大多数患者血中的雄激素都是正常的，如果有病史或体格检查有异常的，如青春期前的儿童痤疮、性早熟的和女性患者出现男性化体征和症状的，以及伴有月经稀少、多毛症、雄激素性脱发、不孕、多囊卵巢等等，可进行抗雄激素的治疗。
激素治疗前，应该对患者进行一些实验室检测与辅助诊断，比如游离睾酮、黄体生成素、卵泡雌激素等等。从月经周期的第一天开始，每天服用一片，连用21天。停药七天以后，再次月经后，重复用药21天，起效时间是2到3个月，疗程一般是六周。这是抗雄激素药物的使用原则和方法。
螺内酯是通过竞争性的抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而能够抑制皮脂腺的功能。一般是1-2mg/公斤的选择，3-6个月的治疗时间。
糖皮质激素是通过抑制肾源性雄激素的分泌，较大剂量具有抗炎及免疫抑制的作用。往往使用糖皮质激素治疗的话，疗程比较短，可以控制重度痤疮患者的炎症。还有，爆发性的痤疮患者才加用糖皮质激素，一般给的是一个小剂量，20-30mg/天的剂量其实就足够了，4-6周以后开始减量，这个时候就应该把异维A酸或者是其它物理治疗方式一起联合使用。
对于聚合性痤疮的糖皮质激素治疗，强的松的剂量是20-30mg/天，大概2-3周以后，逐渐开始减量，6周内可以减量至停药。
大家一定要记住，激素治疗，一定要严格把控好指征，该做的检查做完以后再使用。
痤疮的分级治疗
根据上面的讲解，大家就不难看出，针对不同的严重程度，可以选择不同的分级诊疗的思路。
一级痤疮的外用药，可以用维甲酸类的，还有过氧化苯甲酰、水杨酸或是外用抗生素等。还可以使用一些粉刺清除术、化学换肤术等。
中度痤疮情况下，要选择加用口服药物抗生素，甚至是可以加入异维A酸，还有一些物理治疗，比如红蓝光、激光、光动力，包括化学换肤术等等。
重度痤疮，除了需要口服抗生素以外，还要加用维甲酸类的药物，甚至会使用口服的一些激素进行治疗，或者是皮损内进行注射，可以选用染料激光、光动力、点阵激光的治疗。
痤疮还有一个比较重要的环节，就是如何能够维持治疗效果。可以外用维甲酸或过氧化苯甲酰，在联合使用的情况下，可以用IPL或红蓝光来进行维持治疗。
轻度痤疮
看到这个患者，首先就是要思考，如何来选择治疗方案？外用药用什么？加不加口服药？物理治疗选择什么？
下面我就简单说一下，这类患者我首先会外用抗生素。如果患者复发率比较高的话，会选择口服药物治疗，可能是六周。还会选择果酸的去粉刺治疗。也可以选择IPL进行治疗。自己可以选择结合或两个交替，或单选一种，治疗效果也是非常满意的。
这是一位中度痤疮患者，可以看到除一些炎症性丘疹，还有很多脓疱，极少数可能有结节。
这样的患者到你的手上怎么治？首先它的炎症反应很重，就要考虑到不适合第一时间使用果酸或激光治疗，而应该先用6周口服抗生素的治疗。在炎症反应控制2-3周以后可以加用物理治疗。但是在再加口服治疗的时候，前期可以进行一个清痘和红蓝光的柔和处理。把炎症反应尽快控制下来以后，就可以加用比较强劲有力的一些激光了。
像这个患者，可以选择染料激光，也可以选择光子。在炎症得到控制的情况下，加用激光出现术后爆痘或过敏不适反应的发生几率会小很多，大家可以自己斟酌一下。
在染料激光和光子治疗之前的清痘过程也非常重要。这个患者的治疗效果比较让人满意。所以说，在分级诊疗的时候，治疗选择的时机也是非常重要的。
这个患者大家会考虑如何治疗呢？
首先，系统性的药物治疗是必须的，不要想着物理治疗会有非常强的效果，这种是必须要使用异维A酸治疗的患者。前期的抗生素治疗，在前一周能够减轻炎症反应，后续的异维A酸序贯治疗，是必须要用的。
再看一下物理治疗的选择时机。第一次来的时候，可以先进行清痘，再上染料激光。在第二个疗程治疗的时候，根据情况，可以用染料激光和光子。往往这个患者，使用一次到两次的染料激光，再配合药物治疗的话，效果已经非常满意了。
大家在第二次、第三次的照片中可以看到，新发的痤疮皮损其实已经很少了，但是我们能看到的是有一些痘印，是留下的炎症性色素或色沉，还有一些痤疮疤痕。
这时肯定不会再选用染料激光了，因为没有新发的皮损。可以选择光子，也可以刷果酸，一是能够减轻炎症性的色沉，二是还可以持续性地维持控油的效果。同时应该加上点阵激光进行治疗。
总之，可用的武器很多，但是要根据不同的治疗阶段，适当调整治疗的武器，来进行治疗，效果就会非常好。
这个患者来的时候是个重度痤疮，可以看到囊肿、结节，炎症反应也非常重。
如果这个患者非常着急，而且有的患者来的时候就能看到，整个眼睑、面部比较红肿，疼痛的感觉也非常剧烈。可以口服一个30mg的小剂量强的松，同时要把米诺环素加上去，进行炎症反应的控制。在治疗六周以后，同时把激素已经减量到停药的时候，米诺环素也停药的时候，就可以上异维A酸。
在最开始的两周，我不敢上任何的物理治疗，只用一些红蓝光把比较重的一些疼痛的，炎症性的囊肿，进行了一些清痘治疗。
在一个月以后，开始进行染料激光。在染料激光治疗以后，又加用了光动力治疗。在口服药物保驾条件下，把物理治疗序贯性开展，最终得到了非常理想的效果。
这个患者是典型的痤疮增生性疤痕，可以看到血管增生的现象非常严重。这个患者就是结合皮损内注射得宝松加上染料激光联合治疗。可以看到有非常好的效果，他现在已经没有痤疮的发生和痤疮导致的后遗症表现。
总之，我们要针对痤疮的不同严重程度、不同情况选择合适的武器。武器里面有口服药、外用药和很多的物理治疗的治疗方法，这样才能达到事半功倍的效果。
问答环节
01
问
重度痤疮，第一步，米诺环素停药多久可以上维a酸？
答
米诺环素停药后，就可以直接使用异维A酸胶囊。
02
问
重度痤疮适合刷酸么？会不会造成皮肤敏感？
答
重度痤疮刷酸效果并不理想，建议在重度痤疮控制以后，维持阶段刷酸。
03
问
单纯为了控油的话可以用螺内酯么？
答
我建议还是使用一线药物-异维A酸。
04
问
聚合性、囊肿性痤疮尤其大囊肿在进行光动力治疗怎么进行有效皮损预处理？
答
痤疮治疗前的清痘环节是物理治疗效果好坏最重要的一步。囊肿，一定要将里面的脓性分泌物清理出来，效果才佳。
05
问
米诺环素有光敏作用，服药的同时可以用红蓝光或IPL？
答
米诺环素和异维A服药期间，很多人都觉得上物理治疗有风险，其实只要控制好能量，是安全的。
06
问
针清后有痘坑怎么办？
答
可以使用点阵激光进行后续治疗。
07
问
我们平时是不是也要进行粉刺清除呀？
答
对于痤疮患者来说，只要有粉刺、脓疱、囊肿等皮疹，清痘治疗就应该进行。
08
问
595染料激光的能量参数怎么调才能达到好的效果啊？还有就是服用或外用维a酸类药物的同时，可以用染料激光和光动力吗？
答
可以联合外用及口服药物进行，能量一般在7-7.5J。
09
问
清痘和果酸治疗的顺序?
答
一般我们会先果酸，再清痘。
10
问
囊肿内注射一般选择的药物、注射频率、次数？
答
得保松，一个月一次，一般3-4次，要根据皮损消退情况，来决定。
11
问
脉冲染料激光和注射得保松的先后顺序是？
答
先得保松，再染料。
12
问
遇到过米诺环素治疗后色沉较严重怎么办？
答
可以果酸，有些患者你发现光子治疗效果并不理想，特别是炎症性色沉的情况，可以试一下果酸。
13
问
就单纯有一个囊肿，一般怎样治疗效果更快更好一些？
答
可以先针清，然后染料激光，如果没有激光，那就得保松局部注射。
14
问
下巴总是长冒白尖的红色小痘痘，怎么办？
答
如果老是局部某个部位反复发皮疹，可以局部进行IPL或者果酸治疗，另外抗生素和维A酸类药物联合使用。
15
问
嘴周总是起痘痘，白头痘痘，该怎么处理？果酸也不好使。
答
如果外用药物治疗不理想，不想口服药物，可以加IPL，如果不想做激光，那就口服抗生素。
16
问
得宝松囊肿内注射，容易感染吗？需要同时服用消炎药吗？
答
一般来说，囊肿的患者，我们会口服米诺环素。
17
问
脓疱时可以刷水杨酸吗？
答
刷酸的原则，1、皮肤敏感吗？2、严重反应重吗？如果这两个情况下，不建议刷酸。
18
问
痤疮恢复到什么程度可以停止用药呢？
答
痤疮的维持治疗，是个仁者见仁智者见智的问题，一般会根据患者的病情，我会继续维持3个月。
19
问
淋巴处，已经有好多脓痤疮留下的结节，该怎么去掉？
答
先判断是结节还是囊肿，囊肿可以皮损内注射，结节可以观察是否会逐渐变小。
20
问
请问得宝松囊肿内注射的剂量是多少呢？
答
一般1ml得保松+3ml利多卡因，然后注射在皮损处略微发白即可。
21
问
抗生素用什么比较好外用吗？
答
我们科室选择很少，我就用的夫西地酸软膏，效果满意
爱美专家介绍
陈瑾
博士 芝加哥大学访问学者
副教授 副主任医师 硕士生导师
重庆医科大学附属第一医院皮肤科
中华医学会皮肤科分会青年委员
中华医学会皮肤科分会皮肤激光医疗美容学组委员
中华医学会医学美学与美容学分会美容技术学组委员
中华医学会医学美学与美容学分会激光美容学组委员
中国医师协会毛发整形美容亚专业委员
中国整形美容协会抗衰老分会常委
中国中西医结合学会医学美容专业委员会注射美容专家委员会第一届常务委员
泛亚地区面部整形与重建外科学会中国整形外科分会理事
重庆市医学会皮肤病学委员
重庆市皮肤科青年委员
重庆市医学会激光医学委员
《中国麻风皮肤病杂志》审稿专家
第五届中国医师学会皮肤科分会优秀中青年医师
主持国家及省部级课题数项，在国际、国内权威杂志发表论著数十篇。
临床特长
擅长对痤疮，雀斑，太田痣，黄褐斑，白癜风，血管瘤及脱发等皮肤病的综合治疗
擅长肉毒素，玻尿酸，线雕，激光，化学换肤等面部年轻化及皮肤美容治疗