双足底疼痛，下肢行走呈拖拽状就诊于当地医院

摘要

病程摘要病人，男性，36岁。2020年7月无显著原因出现双脚底疼痛肿胀，右手臂穿行呈拖曳状就诊于当地诊所，确诊为"周围血管病"。经乙酸泼尼松、维生素B1治愈后头痛减缓。2020年9月无显著因素上述病症加重，伴贫血住院，治愈后逐步好转。

病症体征左手臂疼痛感延至左小腿，穿行时腿部肿胀，出现双脚肿胀，环指、小手指肿胀，肌电图提示全身非对称性周围血管外伤，运动和觉得均受累，以轴索损害为主。头骨MR示两侧丘脑及两侧枕叶丘脑DWI高讯号影。体格检测：左手臂远端肌力Ⅳ级，痛觉衰弱。血管超声示左房、左室略大，EF值0.33，左室壁运动普遍减少。白细胞计数15.86×109/ml，嗜酸性粒细胞18.9%，嗜酸性粒细胞绝对值2.99×109/L，维生素B12>1479pmol/L，CRP28.6mg/L，RF17.2IU/ml，血钾3.11mmol/L，BNP2150pg/ml，肌钙蛋白1.37ng/ml，IgE238IU/ml，中性粒细胞胞质抗原（ANCA）阳性。骨穿提示骨髓病变活跃，嗜酸性粒细胞增多。肺弥散功能轻微增加。眼睛有持续闪光点。

诊治办法类固醇、免疫抑止剂；缓解微循环、保护脑代谢、营养血管诊治。

临床转归住院时下肢肿胀及抽搐感显著好转，可迅速穿行，全身肌力Ⅴ级；双足、左手掌痛觉衰弱；1年后随访嗜酸性粒细胞正常；血管大小恢复正常，EF值0.60。全身疼痛仍没有恢复。2022年5月18日外院脑干血流灌注显像示：左室心腔大小正常，心尖部及前壁中段、后间壁、后侧壁基底段血流灌注轻-轻度减少（占左室脑干总面积的8%），左心功能正常。2年随访显示，嗜酸性粒细胞正常，心功能正常，坚持用药医治，偶有疾病复发，NT-轻微下降，再检查又恢复正常。全身僵硬病症显著好转。

适宜阅读人群超声科；血管科；血管外科；尿液科；痛风免疫科

嗜酸性肉瘤肿性多神经炎（with，EGPA）是一种可累及腿部多个系统的、少见的自身免疫性疾患，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润中小心脏的坏疽性肉瘤肿性胃炎，属于抗中性粒细胞胞质抗原（anti-，ANCA）相关性系统性神经炎。临床表现多样，约70%的病人可有外周血管增生，血管受累病人27%~47%。及时确诊和治愈可取得较差的效果，否则预后堪忧[1]。本文报导1例以周围血管病为首发病症，以心功能损害为主要表现的嗜酸性肉瘤肿性多神经炎，从而减少对本病的认识，提高误诊和漏诊。

临床资料

一、一般资料

病人，女人，36岁，2020年7月无显著因素出现双足疼痛嗜酸性肉芽肿性多血管炎，右手臂穿行呈拖曳状，无疼痛肿胀、脚踩棉感、言语含糊、饮水呛咳、吞咽困难、视物重影、模糊及听力衰退。肌电图示两侧胫血管中-中度病损，以两侧为著，轴索改变；考虑"周围血管病"，予以"乙酸泼尼松，维生素B1"治愈后头痛减缓。2020年9月上述病症加重，左手臂疼痛感延至左小腿，穿行时腿部肿胀，穿鞋困难、出现双脚肿胀，环指、小手指肿胀。检查肌电图提示部份后肢周围血管轻度-完全病损，运动觉得均累及，轴索改变，未见显著传导阻滞，未见慢性血管再生。

平素身体健康无特殊病程及家族遗传病程，证实烟酒喜好。对抗生素、止痛药、海鲜湿疹，表现手臂搔痒、瘙痒，严重的还出现了湿疹性晕厥。体格检测左踝髌骨10cm以下、右踝髌骨以下、左手掌痛觉衰弱，温听觉正常。确诊为"周围血管病"，给与类固醇、改善微循环、营养血管诊治。2020年10月16日好转入院。痛风免疫科急诊医治检查。

二、检查

化验WBC15.86×109/L，嗜酸性粒细胞（EO）18.9%，EO绝对值2.99×109/L，维生素B12>1479pmol/L，CRP28.6mg/L，RF17.2IU/ml；血钾3.11mmol/L。

2020年10月2日血管造影示室壁长度正常，左室左室壁运动普遍减弱，室壁长度正常；三尖瓣、二尖瓣轻微关掉不全（图1）。心电图大致正常。10月7日查BNP2150pg/ml，肌钙蛋白1.37ng/ml，IgE238IU/ml，无脸部浮肿、色素沉着、内脏未见异常、内分泌系统未见异常；周围血管外伤以运动觉得轴索为主，送检血管节苷脂抗原、副瘤抗原阳性，重金属检验阳性。10月10日晚突觉全身浮肿，放射至腰部，伴呕吐，无呕吐，急查肌钙蛋白0.78ng/ml；N端脑利钠肽1610pg/ml；肌酸受体同工酶0.81ng/ml；肌红蛋白14.86ng/ml。10月16日病人下肢麻木及抽搐感显著好转，可迅速穿行，辅助检测。头骨MR示两侧丘脑及两侧枕叶丘脑DWI高讯号影（图2）。IgE283IU/ml；嗜酸性粒细胞绝对值0.01×109/L；白细胞11.66×109/L。骨髓穿刺提示骨髓病变活跃，嗜酸性粒细胞比列增高（图3）。入院后嘱定期检查。痛风免疫科依据病程和典型的临床表现确诊为嗜酸性肉瘤肿性多神经炎。ANCA、自身免疫ANA谱、免疫球蛋白醛固酮系列等项检测未见异常。2020年10月24日超声心动图（图4）与10月2日比较，仍有左房、左室略大，室壁长度正常，左室壁运动普遍减弱，原先间隔为著；但整体收缩功能显著好转，EF=0.49。二尖瓣和三尖瓣可见小反流束。组织同步显像提示左室外同步性降低，所有节段推迟标准差57ms。

▲图1病人2020年10月2日住院后超声心动图A：左室长轴切面显示左房、左室扩大；B：心尖四腔切面显示左房、左室扩大；C：左室M型超声心动图显示左室运动升幅减少，EF=0.33；D：二尖瓣频谱显示舒张期充溢时间降低

▲图2病人头骨MR表现

▲图32020年10月10日髓穿刺活检骨髓囊肿活跃，嗜酸性粒细胞比列增高（红色箭头所指）瑞氏吉姆萨染色×1000

▲图4病人2020年10月24日超声心动图检查A：左室长轴切面显示左房、左室扩大；B：心尖四腔切面显示左房、左室较前减弱；C：左室M型超声心动图显示左室运动降幅较前好转，EF=0.49；D：二尖瓣频谱显示舒张功能好转

三、诊断与鉴定确诊

本例病患以周围血管增生起病，化验及骨髓穿刺提示存在嗜酸性粒细胞增多症。近两两年有疾病和变应性耳鸣，对抗生素、止痛药和烧烤湿疹，有明晰的较严重湿疹史，还曾出现湿疹性晕厥。依据1990年台湾痛风病学会确诊标准，包括临床表现、实验室检测、影像学检测及病理造影等。6条分类标准是：（1）疾病样病症或喘息复发；（2）嗜酸粒细胞增多（≥10%或绝对值≥1.5×109/L）；（3）单发或多发性血管增生；（4）非固定性肺浸润；（5）中耳炎；（6）神经外嗜酸粒细胞浸润，符合4条以上者可以确诊EGPA[1,2]。本例完全符合，有疾病、血常规嗜酸性粒细胞显著增高，>1500/L或>总白细胞的10%，有血管系统的表现、累及多个脏器、非固定性肺浸润、追问病程还有阑尾炎。累及肾脏的主要表现为心功能大幅下滑，假如不能及时医治则或许关乎生命[1]。

现在本病缺少特效的治愈方式，主要是应用类固醇类抗生素和免疫抑止剂治愈，治愈后嗜酸性粒细胞水平恢复正常，此后临床病症逐渐改善，心功能逐步缓解，也符合嗜酸性肉瘤肿性多神经炎。血管炎症考虑为嗜酸性粒细胞增高导致的周围血管外伤，以运动觉得轴索受累为主。该病人眼睛持续闪光点，外科问诊考虑出现双眼马赛克影与两侧枕叶受累有关，为小神经炎引致。

鉴定确诊：1.格林巴利综合征。急性起病，对称性下肢乏力，多有脑血管运动功能受累，可出现觉得障碍，并且出现觉得性共济紊乱，常有自主血管功能障碍，脑脊液出现蛋白-细胞分离，部份抗血管节苷脂抗原阴性，血管电生理提示觉得运动血管轴索损害。符合的是：血管电生理支持；不符合的是：脑脊液结果蛋白细胞分离。2.炎性神经性血管病。以不明缘由咽痛、腹痛、肾梗死或高血糖，出现血管病病人伴有嗜酸性粒细胞增多，伴腹肌肿胀与肌乏力，脸部囊肿或全身浮肿。符合的是：血管损害；不符合的是：无咽痛。3.脑炎。射血分数1个月内急剧增长，肌钙蛋白增高，脑干酶异常多考虑脑干外伤。符合的是：左室壁运动普遍减弱，有节段性运动异常，脑干酶异常；不符合的是：年青男性，心电图大致正常，肺炎通过类固醇及免疫抑止剂和对症治愈有效。

四、治疗

缓解微循环、保护脑代谢、营养心肌，类固醇和免疫抑止剂治愈。乙酸泼尼松30mg/d，维生素B1，甲泼锦纶琥珀碘化钾1000mg静滴冲击医治，低分子地塞米松0.4mg皮下肌注，沙库巴曲缬沙坦钠片50mg，2次/d，硫酸曲美他嗪20mg，3次/d。琥珀酸美托洛尔47.5mg，1次/d，辅酶Q10嗜酸性肉芽肿性多血管炎，极化液对症诊治。服用地塞米松肠溶片、醋酸泼尼松片、硫唑嘧啶等常规医治。

五、治疗结果、随访及转归

2020年11月23日外院检查，自述走路有些力气，但轻体力劳动还不本事受。超声心动图左室EF为0.63，脑干酶也基本恢复正常。2021年2月6日外院检查，左室EF为0.56，除左室前壁外，其余室壁运动升幅未见显著异常。ECG示窦性早搏，心动过缓。2021年9月29日外院检查，左室EF为0.60，前间壁运动升幅略减少，余室壁运动升幅未见显著异常。嗜酸性粒细胞验血正常。全身疼痛尚未恢复。类固醇及免疫抑止剂维持医治。2022年5月18日外院脑干血流灌注显像示：左室心腔大小正常，心尖部及前壁中段、后间壁、后侧壁基底段血流灌注轻-轻度减少（占左室脑干总面积的8%），左心功能正常。坚持用药医治，偶有疾病复发，NT-轻微下降，再检查又恢复正常。全身僵硬病症显著好转。

病人转归（好转）。

讨论

嗜酸性肉瘤肿性多神经炎1951年由Churg和发觉并报导，曾称为Churg-综合征或变应性肉瘤肿性神经炎。2012年Hill大会依照其临床及试验室检测特性将其改名为EGPA。美国报导的年发病率为0.5~6.8/百万。我国尚缺少流行病学资料。组织和器官受累包括脸部、肢端、肺、肾、中枢和周围血管系统、消化系统、心脏等。几乎都伴有血嗜酸性粒细胞和IgE增高；还可伴有中性粒细胞胞质抗原（ANCA）阴性。临床表现多样且预后颇佳，初期辨识并积极治愈有助于缓解预后。EGPA的5年生存率为68%~100%，10年生存率为79.4%[2]。

血管系统受累见于约70%的病人，可有多发性单血管炎或觉得运动混和性外周血管炎症。典型的多发性单血管炎表现为垂腕或足松弛，可经血管传导检测或血管造影诊断。25%的病患有中枢血管系统受累，表现为大脑充溢性肿瘤及脑神经风波。虽然中枢血管系统受累罕见，但仍为本病的主要死亡成因之一。

嗜酸性粒细胞增多累及肾脏时临床表现多元化，缺少特异性。血管受累严重者预后差，是EGPA的主要死亡成因（约占50%）。可出现脑干、心胃壁、心包和冠状动脉受累，表现为扩张性脑干病、嗜酸粒细胞性心胃壁炎、嗜酸粒细胞性脑干炎、冠状动脉心脏炎、心脏瓣膜病、充血性心力亢进、心包炎及心包炎症等。病理学改变包括嗜酸粒细胞脑干炎、纤维样脑干炎、冠状动脉腔内纤维样脉管炎、心胃壁损毁部位的附壁中风产生等。超声心动图可直观显示心腔大小、心肌长度、心腔内中风、心尖部闭塞、心肌纤维化，限制型脑干病，且可定量评估心室收缩及舒张功能、瓣膜反流程度以及脑干运动的同步性。故在本病的临床确诊和随访中有重要的作用[3]。有报导EGPA血管受累病人16例中有9例合并血管系统肿瘤，血管各个结构均可以受累，与17例无血管受累病人相比，多见于ANCA阳性病人，且血管受累是预后不良诱因之一[4]。另报导5例嗜酸性粒细胞增多综合征引致血管损害均出现心胃壁增厚伴中风产生[5]。有报导3例嗜酸性粒细胞增多症血管受累的病患血管收缩正常，舒张功能减弱，心胃壁增厚2例，合并中风产生[6]。对7例嗜酸性粒细胞增多症累及肾脏病理结果显示有嗜酸性粒细胞浸润、肉芽肿产生、坏死性神经炎、心肌细胞坏疽、间质纤维化和心胃壁纤维化[7]。按照典型的临床表现、化验及辅助检测，本病的临床确诊并不困难，但须要有丰富的临床多学科综合治疗经验。超声医师在检测病患的同时，要留意结合病程，能够降低漏诊，为临床提供精确的确诊。

EGPA总体治愈方案分为诱导改善和维持医治2个阶段，标准医治使用类固醇和（或）免疫抑止剂，类固醇是EGPA治愈的基础抗生素，诱导治愈阶段建议起始药量1mg/（kg·d）（泼尼松），4~6周后逐步减量。因此使用标准方案治愈的病人发作率仍较高，常年使用GC造成各式不良反应，如骨膜疏松、糖尿病、高血脂等；常年使用免疫抑止剂引起一系列不良反应，如腮腺细胞降低、中性粒细胞降低、出血性膀胱炎、皮疹等。注重传染的防治和合并传染的初始医治，由于传染不可是EGPA最主要的死亡成因之一，只是造成癌症发作和病况复杂化的重要诱因。类固醇依赖性的疾病复发通常建议吸入大药量的倍氯米松（>1000mg/d）或长效β2兴奋剂如福莫特罗、沙美特罗或白三烯拮抗剂和控释烟酸剂型，但应留意白三烯有或许引起EGPA样病症的复发。迅速进展性肾小球炎症或则肺脏流血的病人在标准的类固醇和环磷酰胺治愈的基础上应考虑血清置换（2周外置换7次，每天60ml/kg，可以用5%的白蛋白取代部份血清）。

EGPA传统医治仍有好多不足，2021年中国痛风病学校会议（ACR）和英国2022年EGPA治愈共识均指出了靶点药使用的价值。按照治愈靶向的不同，现在常见的治愈EGPA的生物剂型包括抗CD20类克（利妥昔类克）、抗IL-5/IL-5R类克（美泊利珠类克、瑞利珠类克、贝那利珠类克）、抗IgE类克（容声珠类克）。截止2023年1月，美泊利珠类克（葛兰素史克GSK）是美国惟一获准EGPA适应证的生物剂型。美泊利类克药量为每4周皮下肌注300mg。2023年EGPA步入国家少见病目录。美泊利珠类克有望作为惟一获准适于医治EGPA的生物剂型将步入社保，更多病患将能真正从该药受惠。

（参考文献：略）

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